Preguntas más frecuentes en oftalmología infantil

Exponemos las preguntas que con mayor frecuencia realizan los pacientes oftalmológicos. El listado obedece a haber recogido durante los años de profesión aquellas cuestiones que más preocupan a nuestros pacientes, como qué es una conjuntivitis, qué debo hacer cuando mi hijo desvía un ojo, qué es un ojo vago, por qué se tapa un ojo y, un largo etc.

¿Qué es una conjuntivitis?

El término conjuntivitis significa inflamación de la conjuntiva, y se manifiesta por el aspecto rojizo que adquiere el ojo, generalmente acompañándose de lagrimeo o secreción mucosa, según sea la causa que la originó.

¿Cuáles son las causas más frecuentes de una conjuntivitis?

Las posibles causas de una conjuntivitis van desde la irritación que produce el cloro de las piscinas a infecciones bacterianas, víricas o procesos alérgicos.

En los niños, son frecuentes los contagios infecciosos a través de las manos sucias con las que han tocado objetos contaminados o como consecuencia de las lágrimas de otro niño con conjuntivitis infecciosa. Por ello, es recomendable lavar cara y manos de los niños con cierta frecuencia. La mayoría de estos procesos no son graves y suelen ser autolimitados, es decir, que se curan solos. Los niños tienen un sistema de defensas muy potente que suele ser suficiente para resolver este tipo de problemas. Sin embargo, ante una situación de ojo rojo que no mejora en 2 o 3 días o que se asocia a pérdida de visión, será necesario acudir al oftalmólogo para buscar la causa y establecer el tratamiento idóneo.

¿Son frecuentes las alergias oculares en los niños?

Los niños tienen un sistema inmunológico muy potente, por lo que es normal que aparezcan más enfermedades de carácter alérgico o inmunológico en la infancia. Por esta razón, es frecuente que los niños presenten más problemas de conjuntivitis alérgicas que los adultos. Éstos suelen manifestarse asociados a otros cuadros alérgicos como asma o alergias al polen o a ciertos alimentos. En ocasiones, estos cuadros alérgicos aparecen asociados a dermatitis de contacto o con otras manifestaciones de alcance general que no sólo afectan al ojo, aunque también pueden manifestarse de forma aislada, sólo en los ojos.

¿Cuáles son los signos más frecuentes o visibles en una conjuntivitis?

Los signos clínicos más frecuentes de la conjuntivitis son el lagrimeo o el aspecto rojizo del ojo, de uno o de ambos, o las dos cosas a la vez, sin que generalmente, aparezca afectada la visión. En ocasiones, aparecen alteraciones como vesículas en la conjuntiva o en la córnea, que el oftalmólogo descubrirá con el examen detallado realizado con la lámpara de hendidura. El tratamiento consiste en intentar evitar que el niño se frote los ojos para reducir las descargas de los mediadores de la alergia, así como administrándole fármacos antialérgicos y descongestionantes que alivien las molestias de picor y quemazón que suele acompañar a este cuadro clínico.

¿Qué es el glaucoma congénito?

El glaucoma es una enfermedad que consiste en la atrofia del nervio óptico por déficit circulatorio, ocasionado por una presión intraocular excesivamente elevada. Esta situación también puede presentarse en el recién nacido, debido a que el líquido del interior del ojo, el humor acuoso, no puede salir hacia fuera en la proporción que sería deseable. La causa suele ser la presencia de una substancia que tapona la zona de salida del humor acuoso, el trabéculo y se conoce como membrana de Barkan. La consecuencia de su presencia es el incremento de la presión y el daño del nervio óptico, como en el adulto. Sin embargo, como el ojo de los niños no está plenamente constituido y cuando se da el glaucoma congénito suelen alcanzarse presiones muy elevadas, los daños son más graves y se acompañan de un incremento del tamaño del ojo, como cuando hinchamos un globo (buftalmos, u ojo de buey), fuertes dolores, ojo rojo y opacificación de la córnea, que adopta un aspecto blanquecino. De ahí, el nombre de glaucoma, de glaucos, blanco.

El tratamiento de este tipo de patología suele ser quirúrgico. Se realiza una intervención que consiste en eliminar o seccionar la sustancia que obstruye el drenaje del humor acuoso, la membrana de Barkan. Se abre una zona mediante microcirugía, es lo que se denomina trabeculotomía.

¿Qué es el retinoblastoma?

El retinoblastoma es un tumor maligno de la retina, considerado uno de los tumores más frecuentes en la infancia. Son tumores con un componente genético muy importante, suelen darse en familias con antecedentes de este tipo de tumores. Son lesiones que aparecen en estadios tempranos tras el nacimiento y suelen descubrirse en una revisión esporádica, ya que no se acompañan de dolor u otra sintomatología en las fases iniciales. Por ello, tienen un pronóstico muy malo; porque se diagnostican en estadios demasiado avanzados, cuando ocupan la mayor parte del interior del ojo. En ocasiones, la situación es la contraria, se manifiestan con un ojo muy irritado, rojo y muy doloroso, asociado a fuertes cefaleas.

El tratamiento depende del estadio evolutivo. En fases iniciales, se puede aplicar radioterapia y quimioterapia, habiéndose referido casos en los que no sólo se curó el tumor, sino que se pudo salvar el ojo. En fases avanzadas, es recomendable la enucleación del ojo, su extirpación completa, así como un estudio general para detectar posibles metástasis. El índice de mortalidad es muy alto, por ello son lesiones que deben tratarse en centros especializados.

¿Porqué se tapa un ojo a los niños?

Es ésta una práctica frecuente para estimular la visión de un ojo vago o para prevenir su aparición. Hemos señalado anteriormente que si el desarrollo visual de uno de los ojos no es correcto, el cerebro potencia el otro ojo y desecha la señal que llega del ojo anómalo. Generalmente, esta situación se produce cuando la imagen que genera el ojo anómalo es deficitaria, debido a la existencia de un trastorno óptico del tipo miopía o hipermetropía, o a la presencia de una opacificación corneal o cristaliniana. En ambos casos, se produce una imagen poco clara en la retina y por consiguiente en el cerebro, provocando el retraso o la inhibición de los mecanismos de maduración del sistema visual que corresponde a ese ojo. Para evitar esta situación, se realiza la oclusión del ojo bueno, para forzar al cerebro a utilizar el ojo anómalo y, aunque la señal sea mala, obligar a las células cerebrales visuales a activarse con esa señal.

Es evidente que para que el tratamiento sea plenamente efectivo se debe combinar este ejercicio de oclusión, con la resolución del problema original, corrigiendo el trastorno óptico o solucionando la trasparencia de los medios, interviniendo la catarata o la opacificación corneal, si fuera éste el caso. Restablecidas las condiciones óptimas del ojo, ya se puede forzar al ojo anómalo para que retome su proceso de maduración, aprovechando la plasticidad cerebral de estas fases de la vida, hasta los 9 años. Aunque hay evidencias que señalan el hecho de que la plasticidad se mantiene toda la vida, aunque en grado decreciente; por lo que se pueden intentar recuperaciones pasado el período sensible clásico que tiene por límite los 9 años.

En la actualidad existen otras alternativas a los parches que se aplican para estimular el ojo vago, porque en ocasiones, no son bien tolerados por los niños o por los familiares. Se realizan lo que conocemos como penalizaciones, que consisten en la instilación de gotas midriáticas que bloquean la acomodación e inducen visión borrosa, anulando ese ojo, tal como buscábamos con el parche, pero sin los inconvenientes de éste.

Estas prácticas no están exentas de riesgos ya que los fármacos empleados pueden tener ciertos efectos secundarios. Debe ser el oftalmólogo junto con el paciente o, si se trata de un niño, con la familia, quienes decidan la mejor opción para resolver el problema.

¿Es posible curar un estrabismo con ejercicios visuales?

La respuesta es no, en la mayoría de casos. Sin embargo, los ejercicios pueden mejorar la situación funcional del trastorno y ayudar a recuperara visión o a que la cirugía sea más exitosa. Es especialmente útil en casos de exotropia, cuando los ojos se desvían hacia afuera. Los niños con este tipo de estrabismos suelen tener muchos problemas para fijar la vista en objetos o figuras de cerca, les cuesta mucho leer y suelen presentar retraso escolar. En estos casos, los ejercicios encaminados a mejorar la convergencia pueden ser muy útiles, tanto en la fase pre-quirúrgica como en la post-quirúrgica.

¿Todos los estrabismos acaban operándose?

No, en muchos casos el estrabismo está asociado a problemas refractivos como la hipermetropía. También sabemos que este problema óptico, cuando se presenta en edades tempranas de la vida, se acompaña de desviación de los ojos hacia adentro, endotropia. En estos casos, si corregimos la hipermetropía mediante gafas o lentillas, se aprecia como los ojos recuperan su alineación, parcial o incluso puede que totalmente, desapareciendo la desviación.

Como la hipermetropía tiene tendencia a reducirse con el paso del tiempo, es conveniente esperar para ver si desaparece por sí misma y con ella, la desviación, haciendo innecesario el tratamiento quirúrgico para resolver el estrabismo inicial.

¿Porqué mi hijo desvía los ojos cuando mira lateralmente y los tiene bien cuando mira al frente?

Si bien es cierto que la mayoría de estrabismos son más evidentes en la mirada hacia delante, hay casos en los que el problema es más complejo. Uno de estos casos es el Síndrome de Duane, en el que el niño suele adoptar una posición con la cabeza girada hacia un lado, hacia el lado del ojo anómalo para evitar la desviación y con ello, la visión doble que suele asociarse a estos casos. La causa de este cuadro es una alteración en uno de los músculos que desvían el ojo hacia fuera (músculo recto externo). El diagnóstico debe realizarlo el oftalmólogo y el tratamiento será quirúrgico.

¿Qué debo hacer con un niño a quien le lagrimea un ojo de forma continua?

Los ojos deben mantener húmeda su superficie de forma constante, por ello se produce la lágrima, para bañar la cornea y la conjuntiva. Para que no se acumule la secreción lagrimal, ésta debe eliminarse en la misma proporción que se genera; así la lágrima que se acumula en el fondo de saco lagrimal pasa por los canalículos y saco lagrimal hasta las fosas nasales.

En los niños recién nacidos, es frecuente que estas vías de drenaje no estén plenamente constituidas. El interior de los canalículos no está libre, existen residuos que actúan como un tapón. En estos casos, se produce una obstrucción en el paso de la lágrima, la cual provoca que el niño llore. Esta situación se produce en el 5% de los recién nacidos y suele evolucionar de forma que se soluciona sin necesidad de ningún tipo de intervención.

De forma fisiológica, se reabsorben los restos de material del interior de la vía lagrimal y se normaliza la evacuación de la lágrima, dejando de llorar el niño.

En los casos en los que no se reabsorbe completamente y el lagrimeo permanece y se prolonga más allá de las primeras semanas de vida, hay que consultar al pediatra o al oftalmólogo, porque se pueden ocasionar irritaciones y conjuntivitis fruto de pequeñas infecciones. En estos casos, se recomienda realizar un suave masaje a nivel del canto interno, presionando primero de forma lateral hacia la base de la nariz, y luego hacia abajo, hacia los orificios nasales. Transcurridos tres meses desde el nacimiento, si persiste el lagrimeo, se recomienda realizar una pequeña intervención que consiste en pasar una sonda por la vía lagrimal, para eliminar los residuos que pudieran encontrase en su interior y permeabilizar la vía de drenaje. Se realiza bajo sedación y la recuperación es casi inmediata.

Mi hijo abre poco los ojos, parece como si siempre tuviera sueño. ¿Es eso normal?

En la mayoría de casos suele aparecer más evidente en uno de los ojos, aunque puede afectar a ambos por igual, es lo que denominamos ptosis palpebral infantil. Se produce por una anomalía en el sistema de apertura del párpado superior, generalmente por un problema en el músculo elevador. El tratamiento es quirúrgico y el momento de realizarlo depende de la posición del párpado. Si el párpado tapa la pupila significa que ese ojo no recibe estímulo visual y por ello puede aparecer un ojo vago o ambliopía. Entonces, será necesario plantear pronto la intervención para que se restablezca la maduración del sistema visual de ese ojo.

En los casos en que el párpado no cubra la pupila, se puede esperar a que el niño tenga como mínimo 3 años, momento en que se ha desarrollado la anatomía palpebral y la cirugía permite obtener mejores resultados.

¿Qué debo hacer si mi hijo tiene una mancha blanca en el ojo?

Ante una mancha blanquecina en la pupila del ojo, hay que acudir al oftalmólogo, ya que no es normal y puede suponer una catarata congénita, una cicatriz corneal o un tumor intraocular. La urgencia viene dada por el bloqueo en el paso de luz hacia la retina, lo cual supone que ese ojo no se desarrollará correctamente, pudiendo aparecer una ambliopía.

Si la opacificación es muy grande y se trata de una catarata, el tratamiento es quirúrgico. La cirugía de una catarata congénita es compleja y debe ser realizada por cirujanos expertos, en centros con unidad de oftalmología infantil. En ocasiones, una mancha blanca puede tratarse de un cuadro más severo como un retinoblastoma o tumor maligno de la retina, que ha sido comentado anteriormente, o podemos estar frente a un glaucoma congénito, del que también hemos hablado. En estos casos, se hace imprescindible la revisión por parte del oftalmólogo con carácter de urgencia.

¿Qué pasa si mi hijo nació prematuro?

Los niños prematuros, en un período que no supere en 6 semanas el tiempo a término, no suelen presentar problemas. En la actualidad, los sistemas de control en incubadoras y en los servicios de neonatología están preparados para mantener el normal desarrollo del niño. Hay que considerar que, en este período, el ojo y el resto del sistema visual todavía no está completamente formado; por ello, es normal que estos niños presenten una orientación visual muy pobre y casi no reaccionen a nada más que a la luz, por la inmadurez referida. Será necesario esperar a que se complete el período de 36 semanas para poder realizar un seguimiento. Es éste el tiempo que habría transcurrido con una gestación y parto normales.

El principal problema que puede aparecer en niños prematuros, especialmente cuando son anteriores a 30 semanas, es la detención en la maduración de la retina. Es lo que conocemos como retinopatía del prematuro y, en función del cuadro clínico, se clasifica en 4 estadios que implican tratamiento y pronóstico diferentes.

¿Qué puedo hacer si mi hijo realmente no ve?

El caso de un recién nacido o un niño pequeño, menor de un año, que no vea o así lo parezca a los padres y al pediatra, precisa de la consulta con el oftalmólogo, inmediatamente. Suele ser una situación muy estresante para el entorno familiar porque cuesta admitir que mi precioso niño no vea. El primer aspecto fundamental es asegurarse de que el diagnóstico es correcto.

No existen muchas enfermedades que cursen con ceguera completa en el recién nacido, pero pueden darse. Otro aspecto importante es intentar evaluar el grado de visión que pueda tener; porque no es lo mismo la ceguera completa que una visión baja, en la que puede percibir ciertos objetos.

En un niño pequeño es difícil establecer el diagnóstico y la evaluación de lo que ve; por ello, es recomendable sugerir más de una consulta para confirmar los datos. Una vez se ha llegado a confirmar el déficit visual, es preferible intentar contactar con organizaciones especializadas en la ceguera o baja visión. Este tipo de organizaciones dispone de recursos, tanto para el niño como para el entorno familiar, tanto de tipo psicológico como de información para intentar que el desarrollo del niño sea lo más positivo posible.

Mi hijo mueve los ojos lateralmente de forma pendular. ¿Es normal?

Este cuadro se conoce como nistagmus y consiste en un movimiento oscilatorio de los ojos, generalmente de forma horizontal, aunque pueden existir otros (vertical o circular). Estos niños suelen adoptar una posición lateral de la cabeza, reduciendo así las oscilaciones. Es lo que denominamos “tortícolis” o posición de neutralización. Si desplazamos la cabeza hacia la posición contraria, se intensifica el ritmo y longitud del desplazamiento de los ojos. En cada caso, hay que evaluar el grado de visión y, en la mayoría, la situación suele mejorar ajustando el error refractivo que suele acompañar a este tipo de problemas.

En los casos en que el desplazamiento ocular es muy importante y se acompaña de baja visión, se suele plantear una intervención quirúrgica para reducir los movimientos y mejorar las condiciones visuales.

Mi hijo siempre está con los ojos entornados, como si le molestase la luz. ¿Qué le sucede?

Esta situación suele aparecer en tres circunstancias fundamentales:

• Errores de refracción.
• Por hipersensibilidad a la luz.
• Problemas de alineación ocular.

En el primer caso, generalmente, son niños que inician una miopía, se produce esta circunstancia para intentar ver mejor. Es lo que se denomina efecto estenopeico. Todos podemos comprobar como a través de un pequeño orificio la visión mejora. En estos casos, el niño cierra los ojos tanto en condiciones de mucha iluminación como en lugares con iluminación media. Esta circunstancia ayuda a diferenciar los casos de hipersensibilidad a la luz, niños que cierran los ojos en lugares donde hay una fuerte iluminación, pero no en interiores o por la tarde-noche. Estos niños suelen padecer cuadros alérgicos y esto suele presentarse en los que tienen la piel muy clara y los ojos azules; sin que ello represente ningún tipo de problema especial. Con el tiempo, suelen mejorar y, en todo caso, siempre se puede solventar con la utilización de gafas oscuras.

El tercer grupo corresponde a niños que suelen tener problemas de desviación ocular de forma intermitente o forias, y realizan el cierre de los párpados para intentar eliminar la visión doble o diplopia que aparece en el momento en que se desvía un ojo. La diferencia con las otras causas es que el cierre palpebral es intermitente y no está relacionado con el grado de iluminación del entorno. Suele ser asimétrico o más evidente en uno de los ojos.

¿Mi hijo se queja de ver luces y manchas negras?

La percepción de puntos negros o luces como un flash o un relámpago puede deberse a muchas causas. La más importante, en cuanto a gravedad y no a frecuencia, es el desprendimiento de retina. Los estadios iniciales suelen presentarse con este tipo de síntomas, aunque es muy infrecuente un desprendimiento de retina en un niño; pero siempre será necesario pensar en esta causa y descartarla. Con mayor frecuencia, puede deberse a un cuadro de migraña.

Las migrañas suelen presentarse en niños en los que los padres o familiares directos también la padecen. La presencia de puntos negros o, con mayor frecuencia, luces, es la fase inicial de la cefalea que aparece a continuación. También pueden aparecer manchas negras y luces tras un golpe fortuito en la cabeza, tras estar expuesto a un ambiente con mucha luz, como en la playa o en la nieve o de forma fisiológica, sin otra causa aparente.

Siempre será necesario consultar al oftalmólogo para que intente discriminar entre un proceso fisiológico sin mayor importancia o el inicio de un cuadro que requiere seguimiento o tratamiento específico.

¿Qué es la Dislexia y cómo se relaciona con la vista?

La dislexia (dificultad de identificar, comprender y reproducir los símbolos escritos, lo que se manifiesta con una baja capacidad de lectura) es un problema muy frecuente en los niños y no siempre se diagnostica de forma correcta y en el momento oportuno.

Muchos niños con bajo rendimiento escolar presentan este problema y padecen un auténtico calvario en sus estudios, porque no son capaces de seguir una lectura correctamente y con ello tienen una frustración permanente al no entender la materia que se está impartiendo. Sin embargo, también es cierto que muchos niños diagnosticados de este síndrome, realmente lo que tienen es un problema ocular, sin otras complicaciones.

En USA se comprobó que 1 de cada 10 niños diagnosticados de dislexia, lo que realmente padecía, era un cuadro de trastorno refractivo acompañado de un déficit de convergencia, lo que ocasionaba dificultad en la lectura por mala visión y por el esfuerzo que suponía enfocar las letras por ese déficit de convergencia. En estos casos, el bajo rendimiento escolar no tiene nada que ver con el cuadro que supone la dislexia, y el tratamiento debe ser óptico, para mejorar la visión, y con ejercicios específicos para mejorar la convergencia. En estos casos, se confirmó una rápida evolución en el rendimiento escolar al mejorar la visión próxima.

Es recomendable que, ante un caso de retraso escolar o dificultades anormales en la lectura, hay que descartar cualquier problema de visión próxima. Antes de asumir el posible diagnóstico de dislexia, es importante conocer que un niño hasta los 4 años, especialmente los varones, confunden frecuentemente las letras o las escriben al revés, tal como ocurre en la dislexia, sin llegar por ello a entrar en el cuadro patológico que supone esta enfermedad.

Para establecer el diagnóstico definitivo es necesario realizar varias pruebas, generalmente un electroencefalograma y un scanner que muestren los trastornos cerebrales que suele causar la enfermedad: afectación de la región cerebral que procesa el lenguaje, que convierte la escritura en lenguaje y viceversa. Porque la palabra escrita se trasforma en lenguaje. Y si bien los pequeños utilizan fonemas que van uniendo hasta lograr las palabras, en estos niños, se produce una alteración en el nivel de comprensión y transformación.

Un niño puede tener mucha información sobre los peces y si le preguntamos sobre lo que conoce del pez, nos contestará con la información que dispone, pero si le ponemos escrito la palabra “pez” y no la verbalizamos, no nos comprenderá. Se quedará mudo y no dirá nada porque su cerebro es incapaz de “entender” lo que significa esa palabra escrita. El niño ve la palabra, no está frente a un problema visual, pero no la reconoce.

Un niño que demuestra aptitudes dentro de la normalidad, pero que rechaza la lectura y su rendimiento escolar es cada vez peor, es probable que padezca un problema de dislexia, especialmente en aquellos casos en los que existen antecedentes familiares de este tipo de trastorno. Entonces, será necesario recurrir a un especialista para establecer el diagnóstico definitivo.

Desgraciadamente, el desconocimiento del problema por parte de los padres, así como la ineficacia de las revisiones en muchos colegios, determina que muchos niños no sean diagnosticados o lo sean demasiado tarde, pasados los 5 ó 7 años, período en que el cerebro es especialmente sensible para el aprendizaje de la lectura. Por ello, es importante que los padres estén especialmente atentos a la capacidad de su hijo para asociar palabras escritas con fonemas, en esta etapa, y fomentarle el hábito de la lectura estando atentos a los cambios del niño en su rendimiento escolar.

Es importante saber que una vez que se ha detectado el problema, especialmente entre los 5 y 7 años, se puede mejorar de forma espectacular con un tratamiento y ayuda pedagógica adecuada. Es recomendable la ayuda de centros especializados o de profesores entrenados y con paciencia. Los padres, a su vez, deberán colaborar con el niño entrenándole con tiempos extra de lectura, siendo muy comprensivos, asumiendo el problema y no creando jamás situaciones de estrés para el pequeño o mostrándole menosprecio por su incapacidad porque esto daña su autoestima. Con todas estas premisas, obtendremos, sin duda, buenos resultados.

¿Qué es un ojo vago?

En apartados anteriores, hemos comentado la ambliopía o como habitualmente se denomina, ojo vago. Se trata de un cuadro en el que uno de los ojos tiene una visión normal y el otro por debajo del 100%, en grado variable; aunque también existen casos en los que la visión subnormal se da en ambos ojos, pero incluso entonces, suele haber un ojo peor que otro. La causa es un trastorno en el proceso de maduración del sistema visual correspondiente al ojo anómalo. Esto obedece a una alteración en la llegada de luz correctamente enfocada a la retina, por un trastorno de refracción como la miopía o la hipermetropía, por un estrabismo o por alteraciones en los medios trasparentes que ocasionan una opacificación y bloqueo del paso de la luz, como puede ser una cicatriz corneal o una catarata congénita.

La visión, como hemos comentado, es un proceso que requiere un aprendizaje, como leer o caminar. Y, de la misma forma que estas habilidades, tiene un período sensible, básicamente durante los tres primeros años de vida, extendiéndose hasta los 9 años. Por ello, si se produce una alteración como las que hemos señalado anteriormente, en esta fase de la vida, se altera el proceso de maduración y entonces puede instaurarse la ambliopía.

El diagnóstico suele hacerse en una revisión fortuita en la que se pone de manifiesto la diferencia de visión entre ambos ojos. Normalmente, los niños no suelen darse cuenta del problema porque un ojo suple las deficiencias del otro (ver “Estrabismos” en Signos y Síntomas o en Problemas más frecuentes en la infancia). Y, si no es en una revisión a la que se acude por algún problema en el ojo sano que requiere ser ocluido, a veces, pasa desapercibida. Es fundamental intentar diagnosticar este tipo de problemas y la mejor forma de hacerlo es realizando los exámenes de la visión tal como se recomienda en la tabla de revisiones. Es importante estar especialmente atentos a este tipo de problemas, especialmente cuando existen antecedentes familiares de ambliopía, ya que, en múltiples ocasiones, existe un patrón hereditario.

Como hemos apuntado, el pronóstico de recuperación cambia totalmente si el diagnóstico y el tratamiento se llevan a cabo antes o después de los 9 años de vida. En el primer caso, una vez resuelto el problema original, suele recuperarse el 100% de visión, mientras que transcurridos los 9 años, se puede recuperar visión, pero el porcentaje suele ser menor y con mayor esfuerzo, lo cual suele reducir el nivel de cooperación del niño, se cansa de realizar ejercicios y abandona el programa establecido, quedando una visión deficitaria que será muy difícil de recuperar en fases posteriores de la vida.

¿Cómo podemos detectar la presencia de una ambliopía?

El porcentaje de probabilidad de padecer una ambliopía es mayor cuando existen antecedentes familiares con este tipo de problemas. Es más frecuente en niños con estrabismo.

La mejor forma de poner de manifiesto una ambliopía es realizar revisiones periódicas con el oftalmólogo. Se puede realizar una prueba de visión en casa, tapando primero un ojo y luego el otro, y analizando si el niño ve correctamente. A partir de los 3 años, la cantidad de visión es similar a la de un adulto; por ello, podemos utilizar objetos, letras o figuras de un tamaño y a una distancia tomando como referencia nuestra propia visión.

¿Sirven de algo los ejercicios para recuperar una ambliopía?

Hemos comentado que los ejercicios visuales tienen un beneficio variable en la recuperación de la mayoría de enfermedades oculares; sin embargo, en el caso de la ambliopía sí se han mostrado muy eficaces. El tratamiento consiste en obligar al ojo vago y, en concreto, al cortex visual que depende de ese ojo, a funcionar mediante la estimulación selectiva, sin la influencia del ojo sano contralateral. Esto implica dos cosas fundamentales: los ejercicios deben realizarse tapando el ojo sano y, el tipo de ejercicio debe tener un mínimo de interés para el niño, para que éste preste atención y el ejercicio sea efectivo. Experiencias anteriores han demostrado que algunos ejercicios en que el niño se aburría y se cansaba rápidamente, no tenían un resultado óptimo; sin embargo ese mismo ejercicio, realizado con otro niño, con el mismo problema, si conseguía captar su atención, el resultado podía ser muy positivo.

En la actualidad, se intenta realizar oclusiones no muy prolongadas, 1 hora diaria, 5 días por semana y realizando actividades que sean gratas para el niño. Según la edad y el grado de ambliopía, se ajustará el tipo de ejercicio. En niños entre 1 y 5 años, se recomiendan juegos muy sencillos, en los que tienen que ordenar figuras de formas y colores diferentes, recorrer laberintos con cierto grado de dificultad, etc.

A partir de los 5 años, hasta los 8 o 9 años, se introducen juegos como puzzles y dibujos en los que tienen que rellenar figuras o seguir trazos específicos y, tras los 9 años, el principal problema será la constancia, por ello, es fundamental que el niño esté fuertemente motivado para realizar los ejercicios. En estos casos, se suelen utilizar juegos de ordenador, en los que se ajusta el grado de dificultad a la situación de cada niño. Existen diversos juegos específicamente diseñados para la recuperación de ambliopías, obteniéndose con ellos resultados muy satisfactorios.

Uno de los problemas principales en la recuperación de las ambliopías es la constancia en los ejercicios, así como con las revisiones periódicas; ya que, en muchos casos, tras obtener una mejoría en la visión con los ejercicios, suele reducirse su práctica, con lo que se provoca una pérdida progresiva de los resultados. Esto tiene un efecto de frustración importante, tanto para el niño como para los padres; por ello, es conveniente advertir de esta posibilidad antes de iniciar el tratamiento, con la salvedad de que si esto ocurre, generalmente al retomar los ejercicios, se suele recuperar nuevamente la visión. Estas oscilaciones son más frecuentes en niños menores de 9 años. Tras este período, los resultados son más estables y no es necesario mantener una rutina de ejercicios durante toda la vida.

¿Los ejercicios visuales pueden mejorar el rendimiento en el deporte?

En la actualidad, se ha dado mucha importancia al factor visual en la mejora del rendimiento deportivo y, como en la mayoría de ocasiones, la realidad es que la visión puede ayudar pero no supone la panacea para conseguir un gran campeón. Existen deportes en los que el factor visual y la capacidad reactiva mediada por estímulos visuales, constituye un aspecto importante a la hora de establecer resultados. En esta línea, tenemos el tenis, béisbol, ping-pong, esquí y en general, todos los deportes de velocidad, como automovilismo o motociclismo. En estos casos, – y el tenis sería un claro ejemplo – el nivel técnico ha alcanzado límites en los que se compromete la propia fisiología.

En el tenis, por ejemplo, la pelota alcanza velocidades que superan los 200 Km/h, en la barrera de la capacidad perceptiva del ojo humano, determinando que el tiempo de reacción sea insuficiente para devolver la pelota. En estos casos, se pueden establecer ejercicios para mejorar la capacidad perceptiva y el tiempo de reacción neuromuscular.

En la actualidad, existen diversos sistemas de mejora de capacidades perceptivas según cada deporte y podemos asegurar que, aunque existen pocas publicaciones al respecto, (porque muchos de estos entrenamientos se realizan con métodos muy personalizados, que no interesa difundir por razones de estrategia en alta competición), sí es cierto que se pueden conseguir mejoras significativas. Lo que se intenta, ahora, es buscar la aplicación de estos sistemas a situaciones cotidianas como puede ser para mejorar la conducción en grupos de riesgo, como personas de la tercera edad o adultas que han sufrido un accidente que ha afectado su cerebro, deteriorando parte de su función perceptiva.

¿Los ejercicios visuales pueden mejorar la situación de un niño con Síndrome de Down?

Es difícil establecer un criterio válido en este punto. Existen pocas publicaciones al respecto y es difícil demostrar una mejora global relacionada con los ejercicios visuales; sin embargo, sabemos que muchas funciones motoras y de coordinación neuromuscular, se ven influidas por imputs relacionados con mecanismos de percepción visual. En general, podemos afirmar que un sistema visual correcto puede ayudar a mejorar la adaptación de un niño de estas características a su entorno.

Existen centros especializados en realizar ejercicios visuales en niños afectos de síndrome de Down. Sin embargo, hay que señalar que no siempre siguen un criterio plenamente científico y no publican sus resultados para que puedan ser discutidos en los foros de debate adecuados, tal como se realiza con cualquier novedad que pretenda ser aceptada por la comunidad científica, para tener la posibilidad de que sea conocida y aplicada a todo el que la necesita. Por esta razón, consideramos que hay que ser muy cautos con promesas que no están plenamente fundadas en conocimientos validados por expertos en la materia.

¿Se puede realizar la cirugía láser en la infancia?

La popularidad de los tratamientos con láser Excimer se ha multiplicado en los últimos años. Los buenos resultados y la rápida recuperación que inducen suponen factores clave para este fenómeno divulgativo. Hasta ahora, era un tratamiento casi exclusivo para los adultos, a partir de 19-21 años; es decir, cuando se estabiliza el incremento de la graduación propio de la adolescencia. Pero, en los últimos años, se ha empezado a aplicar en niños, generando una fuerte controversia entre los propios especialistas en la materia.

Para clarificar un poco las diferentes posturas que podemos encontrar al respecto, consideramos oportuno tratar este tema objetivando los pros y los contras, para que el lector se forme su propio criterio

Lo primero que debemos saber es que la cirugía refractiva con láser, constituye un método eficaz para tratar ciertos problemas refractivos y en ciertas personas. Es decir, no todo el mundo ni todos los problemas refractivos se corregirán con este método. En los niños y adolescentes, hasta los 19 – 21 años, como norma general, se producen cambios evolutivos porque todavía no ha concluido su desarrollo y, de la misma forma que se puede crecer y experimentar cambios metabólicos en la musculatura, se experimentan cambios en el sistema visual. Estos cambios determinan el principal factor para evitar realizar un tratamiento quirúrgico láser a estas edades. Dos son los motivos fundamentales: el primero es el hecho de realizar la ablación o eliminación de tejido, sobre una estructura que está en fase de cambio anatómico, especialmente cuando el niño todavía no ha cumplido los 9 años. Y el segundo motivo es la graduación variable en esta fase evolutiva.

La córnea también está en fase de desarrollo y no ofrece una estabilidad idónea para obtener el resultado deseado, tanto en el objetivo de conseguir la corrección exacta que habrá de tener ese niño, como en la duración del efecto conseguido, porque puede que, con el paso del tiempo, se produzcan variaciones. Respecto a la graduación, si todavía no se ha conseguido que el paciente, en este caso el niño, haya terminado su desarrollo, es probable que ésta cambie y obligue a una reintervención, con las consecuencias que ello supone de adelgazamiento corneal.

Por otra parte, todavía no conocemos el efecto de un tratamiento de este tipo en un niño. No disponemos de una experiencia de tantos años, pensamos que no se produce la misma evolución en una córnea adulta que en otra que todavía no ha finalizado su crecimiento y que no está plenamente constituida. Lo cierto es que no sabemos cómo reaccionará esta última desde el punto de vista anatómico.

Estas dudas hacen que no sea aconsejable realizar este tipo de tratamientos antes de los 19 – 21 años. Únicamente se admiten dos situaciones en las que se puede valorar el tratamiento con láser excimmer. En niños con una diferencia importante de graduación entre los dos ojos, anisometropía, en los que sabemos que la calidad visual es baja, incluso con la corrección óptica adecuada o, como ocurre en muchos casos, que no se puede corregir el defecto refractivo porque no toleran las gafas. La diferencia de graduación ocasiona que el tamaño de las imágenes que se forman en cada ojo sea muy diferente, provocando la aparición de visión doble, diplopia. La consecuencia final suele ser la aparición de una ambliopía u ojo vago.

Para evitar esta situación, se puede llevar a cabo la corrección con lentillas; pero hay niños que no admiten un porte regular de las lentillas, por problemas de adaptación, alergias, etc. En estos casos límite y para evitar la ambliopía, estaría indicado valorar la posibilidad de realizar un tratamiento quirúrgico total o parcial del problema refractivo con láser excimmer.

Otra situación en la que está indicado el láser es en casos de cicatrices que impiden la visión e incluso pueden interferir en el desarrollo normal de los mecanismos de percepción visual, induciendo a una ambliopía. En estos casos, la solución sería un trasplante de córnea, cirugía compleja en un niño, ya que su colaboración es baja y el riesgo de rechazo inmunológico es muy alto. Una alternativa válida, entonces, es la cirugía con láser, lo que se conoce como queratoplastia fototerapéutica. Porque ya no se trata de corregir un cierto defecto refractivo, sino de resolver un problema médico con una alternativa al tratamiento convencional mediante un sistema menos agresivo.

Otro problema que surge con este tipo de tratamientos en niños, es la mala colaboración en el momento de la cirugía, por lo que resulta muy difícil llevarla a cabo con plena seguridad.

Por todo lo referido, recomendamos reservar la alternativa del láser sólo para casos en los que han fracasado los tratamientos convencionales y existe un alto riesgo de que aparezcan complicaciones severas, como el desarrollo de una ambliopía. En todo caso, es una decisión arriesgada que requiere ser meditada, en sus aspectos positivos y negativos, de forma conjunta entre padres y cirujano. Y será fundamental que nos aseguremos muy bien de que el centro y el cirujano tengan experiencia en este tipo de tratamientos.

¿Cuándo debemos iniciar las revisiones de los ojos?

A pesar de haber abordado este tema desde distintas perspectivas, insistimos, a modo de síntesis, en esta pregunta clave.

Las revisiones oftalmológicas deben iniciarse, si no hay nada anormal en el embarazo y durante el parto, a partir de los tres años, momento que se considera que el pequeño ha desarrollado toda la potencialidad de su capacidad visual. Sin embargo, hay situaciones en las que se ha de hacer antes, bien porque hay algún antecedente familiar cuya incidencia hay que vigilar en el momento del nacimiento o porque existe una sospecha fundada que hay que descartar o controlar. Hablamos de los tres años, porque, a pesar de que se considera que en esta etapa se da una madurez visual en el niño, estamos todavía a tiempo de modificar y mejorar, ciertos problemas que pudieran incidir en la evolución final de la vista, porque la etapa de los tres a los nueve años es crucial. El caso más típico es el del ojo vago. Y, en este sentido, cuando sabemos que existen antecedentes familiares de ojo vago, es preciso iniciar la revisión oftalmológica cuanto antes. En el caso de una lesión hereditaria, por ejemplo, se aconseja iniciar la revisión y el tratamiento a partir del año.

¿Las enfermedades de los ojos son muchas de ellas hereditarias?

Desde luego. Muchas enfermedades del ojo se heredan. La diferencia personal es que no todas las que se heredan se manifiestan. En algunas, se hereda el gen y éste no se manifiesta clínicamente, con lo que la enfermedad está silente (subclínica). Hay otras patologías oftalmológicas hereditarias que no se manifiestan antes de los cuarenta años y sí lo hacen a partir de esta edad.

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