El examen de los ojos

El examen de los ojos, cómo y dónde

La estrategia terapéutica más eficaz es aquélla que se basa en la prevención; por ello la mejor forma de evitar problemas en los ojos es realizar un examen oftalmológico de forma periódica. Existen múltiples trastornos que pueden ocasionar pérdidas irreversibles de la visión, los cuales pueden ser detectados con una simple revisión, antes de que se inicie el proceso patológico. De ahí, la importancia de las revisiones como forma de prevención.

Las revisiones oftalmológicas tienen como objetivo:

• Detectar enfermedades en estadios iniciales en los que todavía es posible su tratamiento.
• Corregir o adaptar la visión cuando se descubre que ésta es anormal.
• Reducir la fatiga ocular en las actividades diarias.
• Asegurarse de que la agudeza visual sea la mejor posible.

¿Quién debe realizar la revisión de los ojos?

El examen de los ojos debe realizarlo un óptico optómetra o un médico oftalmólogo. En el primer caso, se trata de un diplomado en óptica y optometría, capacitado para realizar un examen de las condiciones ópticas de los ojos, así como para prescribir la corrección óptica mediante gafas o lentillas. El oftalmólogo es un licenciado en medicina y cirugía que posteriormente se ha especialización en Oftalmología, por lo que es el único capacitado para el diagnóstico y tratamiento final de las enfermedades oculares, tanto con fármacos como con intervenciones a través de láser u otro tipo de cirugía.

Actualmente, la formación de un óptico también le permite realizar una serie de pruebas diagnósticas para poner de manifiesto la presencia de ciertas enfermedades oculares. Por ejemplo, a través de la medida y análisis del campo visual puede llegar a detectarse el glaucoma. O a través de una topografía corneal se detecta el queratocono. Por ello consideramos que la actividad del óptico es el complemento ideal para el oftalmólogo, nunca su sustituto.

El oftalmólogo y el óptico deben trabajar conjuntamente para asesorar a los pacientes ante problemas oculares, poniendo de manifiesto posibles enfermedades y tratándolas cuando sea necesario. Su colaboración y trabajo ha de estar en consonancia con el grado de competencia de cada uno.

¿Con qué frecuencia debe realizarse una revisión oftalmológica?

La frecuencia con la que deben realizarse los exámenes oculares depende de diversos factores, entre los que destacan: edad, sexo, antecedentes familiares de enfermedades oculares, antecedentes de traumatismos u otras enfermedades, tanto oculares como sistémicas. A pesar de que no existe una norma universal, organizaciones, como la Academia Americana de Oftalmología, hacen las siguientes recomendaciones.

Niños y adolescentes

1. El primer examen debe realizarse entre el nacimiento y los tres meses. Esta primera revisión suele realizarla el pediatra y en ella se aconseja la intervención del oftalmólogo pediátrico, si existen problemas visuales familiares que pueden tener una base hereditaria.
2. Entre los 6 meses y el año, se recomienda un examen que ya debe ser realizado por el oftalmólogo. Este examen se repetirá:
3. A los 3 años.
4. A los 5 años.

Se recomienda que los niños y los adolescentes realicen revisiones siempre que exista alguna situación de riesgo, enfermedades como la diabetes, o siempre que se presente un problema que afecte o pueda afectar a los ojos.

Adultos

Se recomienda que realicen revisiones anuales todos los portadores de gafas o lentillas, mientras que los individuos que no presenten antecedentes familiares o padezcan problemas oculares, deben seguir un calendario de:

• Al menos una revisión entre los 20 y los 39 años
• Cada 2 o 4 años entre los 40 y los 64 años
• Revisión anual tras los 65 años

Con la edad, deberá incrementarse la frecuencia de las revisiones ya que la incidencia de enfermedades graves aumenta progresivamente: glaucoma, cataratas, degeneraciones maculares.

Como recomendación general, se establece que ante cualquier síntoma que afecte a los ojos, especialmente los que se acompañan de visión borrosa, se acuda al oftalmólogo, aunque sea reciente la última revisión.

La pérdida de visión repentina, total o parcial, supone una situación de urgencia que exige acudir inmediatamente a un oftalmólogo.

Existen situaciones en las cuales el calendario de revisiones recomendado puede variar. Será, entonces, el oftalmólogo quien marque la frecuencia de los controles y las situaciones que puedan suponer una urgencia.

Consultar con su oftalmólogo ante alguna de las situaciones siguientes:

• Antecedentes personales o familiares de enfermedades oculares
• Traumatismo ocular antiguo
• Enfermedades sistémicas como diabetes, hipertensión arterial, cardiopatías o síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
• Nacimiento prematuro
• Raza negra (mayor riesgo de padecer glaucoma)

¿En qué consiste un examen oftalmológico?

El examen oftalmológico incluye confeccionar un historial basado en preguntas específicas y una serie de pruebas para analizar la visión y el funcionamiento de las distintas estructuras que constituyen los ojos.

Ninguna de las pruebas diagnósticas incluidas en una revisión oftalmológica genera dolor o problemas importantes de incomodidad, únicamente es desagradable el estudio del fondo del ojo cuando se requiere la dilatación de la pupila. Actualmente puede realizarse esta exploración sin necesidad de aplicar gotas midriáticas pero, en determinadas ocasiones si es conveniente, en estos casos se recomienda acudir al oftalmólogo acompañado por otra persona o evitar conducir después de la revisión, por lo menos, durante un período aproximado de 2 a 4 horas, ya que se produce una visión borrosa.

En el momento actual, la Oftalmología se ha convertido en una especialidad muy tecnificada. Por ello, en la revisión que realiza el oftalmólogo, además de la historia clínica, no debe extrañarnos que nos realicen una serie de pruebas con aparatos diversos. Pero hay que ser cautos ante esta circunstancia, porque es necesario tener en cuenta que los aparatos, por sí solos, no establecen el diagnóstico ni curan y, no por el mero hecho de que un centro nos realice más pruebas, ese centro será mejor que otros.

El oftalmólogo es quien decide qué pruebas deben realizarse para ayudar al diagnóstico y será su valoración global, junto a la interpretación de los valores obtenidos, lo que nos acerque al diagnóstico final. Tan malo es el abuso de pruebas como la carencia de éstas.

Para que el lector tenga a mano una medida de las exigencias de una revisión oftalmológica, le damos las siguientes indicaciones, considerando siempre que el proceso depende del diagnóstico y del tratamiento final, especialmente cuando éste sea quirúrgico, en cuyo caso, será necesario realizar una serie de exploraciones complementarias que se escapan de lo que es, esencialmente, una revisión oftalmológica.

La confección de la historia clínica puede implicar una serie de preguntas. Las más frecuentes son:

• ¿Cuál es el motivo de la consulta, ¿padece algún problema ocular?
• ¿Ha padecido algún problema ocular en el pasado?
• ¿Utiliza gafas o lentillas y en caso afirmativo, se siente bien con ellas?
• ¿Qué enfermedades ha padecido en los últimos años?
• ¿Está tomando alguna medicación? ¿Cuál?
• ¿Padece alguna alergia a medicamentos, alimentos o algún otro tipo de alergia?
• ¿Algún miembro de su familia padece problemas oculares como cataratas o glaucoma?
• ¿Algún miembro de su familia padece enfermedades generales como diabetes, hipertensión sanguínea, u otras?

Agudeza visual

La medida de la agudeza visual es la prueba que nos revelará la visión cuantitativa de aquella persona, es decir, cuánto ve, algo que no hay que confundir con, cómo ve o visión cualitativa, que se explora con otros métodos. La prueba se realiza pidiéndonos que leamos unas letras o figuras (optotipos) que se colocan a una determinada distancia (5 metros) o ajustando esta con la óptica de los aparatos de medida.

Las figuras tienen un tamaño que varía según una escala predeterminada, generalmente logarítmica. De forma práctica, las letras más pequeñas corresponden a una visión angular de 1 minuto, que es el máximo de visión que tiene el ojo humano (aunque algunas personas pueden superarlo ligeramente). Se representa con la notación de 1 (unidad) o, 10/10 (escala decimal utilizada en Europa, aunque existen otras escalas y nominaciones).

Esquema estudio agudeza visual

De la misma forma, se realiza la exploración para medir la visión próxima. Se utiliza una cartulina con figuras o letras, de tamaño decreciente, lo cual permite cuantificar la visión. La notación de visión unidad significa una visión del 100% a 33 cm. de distancia de los ojos.

Medida de la refracción

En condiciones normales, el ojo que ve la unidad (100% de visión), se caracteriza porque la luz que proviene del exterior converge sobre la retina de forma puntual, lo cual explica que los objetos se vean claros y definidos. Cuando esto no sucede, bien porque los rayos convergen delante de la retina (miopía), o detrás (hipermetropía), se verá borroso. Existen métodos que permiten conocer la distancia entre el punto de convergencia de los rayos de luz y la retina. Este dato permite determinar la refracción de ese ojo y actuar prescribiendo la corrección óptica apropiada.

Para comprobar si la graduación obtenida en los cálculos realizados después de la exploración es correcta, se suelen utilizar unas gafas especiales o montura de prueba, en la que se colocan las lentes correctoras y se comprueba si la corrección aplicada permite ver correctamente. Con los datos de la exploración y su posterior comprobación, ya es posible establecer la prescripción de las gafas o lentillas con seguridad.

La medida es expresada en un valor numérico cuya unidad es la dioptría.

Biomicroscopía

Podemos observar, fácilmente, las pequeñas estructuras del ojo con un aparato conocido como lámpara de hendidura, que consiste en un microscopio binocular, con un haz de luz del que podemos modificar su grosor hasta hacerlo una fina hendidura y, cambiando la inclinación o ángulo de proyección de este haz, penetramos en el ojo a través de sus medios trasparentes.

Con este instrumento, podemos observar la córnea y la conjuntiva, podemos ver detalles de los párpados, de la pupila, del iris, del ángulo camerular e incluso del interior del ojo, de la retina, con la ayuda de una lente especial.

Foto Biomicroscopía con lámpara de hendidura

Tonometría

Se trata de un test que mide la presión intraocular. Esta prueba es fundamental para la prevención y control del glaucoma. Goldman tuvo la genial idea de establecer una relación matemática entre la presión que debemos realizar sobre un cono que se aplica sobre el ojo, en concreto sobre la córnea, para aplanar una superficie de área conocida. De una forma muy sencilla y rápida, obtenemos un dato de gran trascendencia ya que permite detectar incrementos de presión y poner de manifiestos un posible diagnóstico de glaucoma. No olvidemos que se trata de una enfermedad que no produce otros signos clínicos que alerten al paciente, excepto en fases avanzadas cuando ya se inicia la pérdida de visión, de forma, irreversible.

Se considera que los valores normales de presión intraocular oscilan entre 14 y 20 mmHg, siendo 16 mmHg el valor medio de la población normal, lo cual no significa que valores superiores o inferiores no puedan ser normales al igual que valores inferiores a 20 mmHg pueden ser anormales. Es lo que conocemos como error alfa y beta en las distribuciones estadísticas de datos. Esto quiere decir que, como ocurre casi siempre en medicina, un solo dato aislado no suele ser suficiente para establecer un diagnóstico, sino que es necesario el complemento de otras pruebas para llegar al diagnóstico final a través de la evaluación global de toda la información que poseemos.

Generalmente se utiliza el Tonómetro de Goldman pero en la actualidad se están imponiendo sistemas más sofisticados en los que ya no es necesario tocar el ojo y donde se tiene en cuenta la biomecánica del ojo, fundamental para minimizar los errores que aparecían en una proporción elevada en los hipermétropes o miopes altos, son los sistemas ORA.

Fondo de ojo

El examen del fondo de ojo es una de las pruebas más importantes de la exploración oftalmológica. Hemos visto que la retina es la capa más interna de las paredes del ojo, y a su vez la más importante; ya que en ella se da la conversión del estímulo luminoso que llega desde el exterior, en estímulo eléctrico que será enviado al cerebro, para que sea allí donde se produzca la sensación visual. De hecho, la retina es parte del cerebro, por ello cualquier lesión en esta zona tiene gran trascendencia. Por otra parte, el examen del fondo del ojo es la única exploración que permite ver directamente la microcirculación. Por esta razón, lesiones que afectan a los vasos sanguíneos del ojo pueden ser detectadas fácilmente mediante la observación del fondo del ojo, además, con esta prueba, podemos vislumbrar otros posibles problemas; porque aquello que aparece en la retina puede estar sucediendo en otras zonas del organismo donde también hay una microcirculación, como en el cerebro, corazón o riñón.

Es posible que su médico internista, algunas veces, le solicite un examen del fondo de ojo, para poder valorar qué está ocurriendo en su organismo, en los pequeños vasos sanguíneos. La posibilidad de observar el fondo de ojo es como asomarse a través de una pequeña ventana al interior de su organismo, desvelando secretos que pueden ayudar a detectar una enfermedad en su inicio y obtener un mejor control de su evolución. Es especialmente útil en casos de diabetes, hipertensión sistémica o en procesos degenerativos.

Dr. Carlos Vergés

Foto de fondo de ojo

El examen del fondo de ojo se realiza mediante un instrumento conocido como oftalmoscopio, actualmente muy sofisticado gracias a los avances tecnológicos en óptica y en análisis de imágenes. Existen equipos que permiten registrar imágenes de gran precisión que ponen de manifiesto pequeños detalles que ayudan al diagnóstico, tanto de problemas estrictamente oculares como sistémicos (de carácter general). En la mayoría de ocasiones, puede realizarse esta prueba sin la ayuda de fármacos, pero cuando queremos abarcar todo el conjunto del fondo del ojo, será necesario dilatar la pupila mediante la instilación de gotas (midriáticos). Esto produce una visión borrosa, lo cual debe ser advertido a los pacientes. En la visita previa, se les debe explicar en qué consistirá la prueba y recomendarles que acudan acompañados o no conduciendo vehículos.

Campimetría

Denominamos campo visual al área de espacio que podemos ver delante de nosotros sin mover los ojos. Podemos determinar esta área y sus características mediante la campimetría. Esta prueba no se realiza de forma rutinaria y consiste en colocar la cabeza en una cúpula donde se pide al paciente que fije la mirada, con cada ojo por separado, en un punto luminoso central. Sin apartar la mirada de este punto central, el paciente debe intentar detectar puntos luminosos que van apareciendo en la periferia, con distintos tamaños e intensidades.

Si existen alteraciones en la retina o en la vía óptica, incluido el cortex visual, se pondrán de manifiesto, apareciendo como manchas negras que, según su localización, intensidad y tamaño, ayudan a los especialistas a establecer un diagnóstico de enfermedades como glaucoma, hemorragias retinianas, neuritis óptica (inflamación del nervio óptico), o compresión de la vía óptica por lesiones tumorales.

Interpretación de la exploración y confección del informe médico

Los datos obtenidos en la historia clínica y en las exploraciones realizadas deben ser evaluados por un oftalmólogo. El oftalmólogo es un médico especializado en el aparato visual, tanto en sus aspectos ópticos como fisiológicos y patológicos; por ello, es el único capacitado para orientar el diagnóstico final. Sólo él podrá realizar el informe de lo que ocurre en sus ojos, así como establecer la pauta terapéutica más indicada para resolver su problema.

El oftalmólogo está obligado a transmitir, de una forma clara e inteligible, todo lo que considera que debe conocer el paciente sobre su enfermedad, así como responder a las preguntas que se le formulen, con el fin de aclarar las dudas y conseguir que éste comprenda mejor lo que le pasa y sus posibilidades de tratamiento. El oftalmólogo debe respetar la dignidad del paciente como persona, así como su libertad para tomar decisiones.

De la misma forma, el paciente está obligado a no ocultar información sobre su enfermedad o antecedentes patológicos, propios o de sus familiares.

Cuando se respetan estos principios y se establece una relación de confianza, que queda plasmada en la firma del consentimiento informado, se puede establecer el tratamiento propuesto.

¿Qué es el consentimiento informado?

La relación médico-enfermo ha derivado hacia aspectos de tipo contractual. Esto es debido a que no sólo se establece una relación de confianza con el facultativo, sino una relación sujeta a contrato de servicios, con unas condiciones y normas que no dejan duda sobre los términos de las mismas, responsabilidades, etc. Todo esto queda reflejado por escrito para que ambas partes tengan un medio objetivo donde quede registrado el proceso de actuación y, básicamente la información emitida sobre el problema que presenta el paciente y el método propuesto por el oftalmólogo para intentar resolver ese proceso.

El documento que intenta recoger y plasmar estos aspectos se denomina “consentimiento informado”. En él, se especifica que el médico, en este caso el oftalmólogo, ha explicado de forma clara y comprensible la enfermedad que padece el paciente, con el diagnóstico al que ha llegado siguiendo los métodos o pruebas propuestas en la actualidad por la comunidad científica internacional, así como debe figurar en este documento, que el médico le ha informado sobre las medidas terapéuticas que se disponen en ese momento, las diferentes alternativas, con sus ventajas, inconvenientes y riesgos y la terapia que le ha aconsejado en función de su realidad.

En este documento, se puede incluir la información suministrada, aunque la legislación española no obliga a ello. Sí es necesario especificar los riesgos más comunes y los más graves que pueden aparecer con la técnica terapéutica propuesta. Una vez el paciente y el médico llegan a un acuerdo para poner en práctica la terapia propuesta, firman el documento el médico y el paciente o, un representante legal de este último, en los casos en que no alcance la mayoría de edad o presente algún tipo de discapacidad que le impida entender y aceptar la propuesta del oftalmólogo.

El consentimiento informado trata de clarificar y asegurar que el paciente recibe la información correcta para la toma de decisiones; sin embargo, suele confundirse este redactado con un contrato de resultados, algo totalmente diferente. El objetivo de este documento es asegurarse de que el oftalmólogo realizará su actividad, tanto diagnóstica como terapéutica, siguiendo los protocolos propuestos por los organismos científicos oficiales dedicados a este fin, informando de las probabilidades de éxito y los riesgos de cada proceso y finalmente, asumiendo las decisiones del paciente.

En ningún momento, el oftalmólogo puede asegurar un tipo de resultado. Por ello, es recomendable huir de centros o especialistas que “aseguren resultados fantásticos”, para toda la vida, etc., porque éste es un compromiso fatuo. La comunidad científica establece qué argumentos son del todo repudiables e intenta que quien los emita se responsabilice de ellos. Por esta razón, en todo caso, si alguien le asegura ese grado de éxito, usted debe exigirle que lo especifique en el consentimiento informado. Ésta es la mejor forma de desenmascarar promesas fatuas.

¿Dónde hacerse la revisión oftalmológica?

Vivimos en una sociedad donde la competencia profesional es cada vez más intensa, fenómeno que tiene grandes ventajas pero, al mismo tiempo, graves inconvenientes. Un aspecto negativo importante es la necesidad de hacer explícitas las diferencias, para “captar” más pacientes o, aplicando términos economicistas, lograr mayor cota de mercado. Esta necesidad conduce a ofrecer precios mejores y a prometer resultados superiores respecto a otros centros.

En lo que se refiere a la medicina y en nuestro caso a la oftalmología, podemos comprobar cómo la prensa y todos los medios de comunicación, van cargados de anuncios y publirreportajes en los que aparece información sobre centros que cada vez ofrecen “más por menos”. Estos argumentos podrían ser muy positivos si lo que se oferta siempre fuera cierto, ajustándose al cumplimiento de unos criterios de calidad y ética profesional adecuados.

Esto no quiere decir, en modo alguno, que todo aquél que se anuncia y divulga su oferta de servicios, entre en la dinámica del engaño; pero en razón de la fuerte competitividad, en muchos casos, no siempre se cumple lo prometido y, sobre todo, la calidad del servicio ofrecido no siempre es la idónea.

Pero, este problema no es privativo de la oftalmología, sino que afecta a toda la medicina. La actividad médica ha alcanzado un grado de sofisticación y necesidad de alta tecnología que ha encarecido todos los procesos diagnósticos y terapéuticos.

Esta situación se agrava con las exigencias legislativas, las cuales generan que, aunque el médico considere que ya ha llegado a un diagnóstico, en muchas ocasiones, solicita realizar un mayor número de pruebas por la necesidad de “cubrirse” ante una posible demanda; ante la posibilidad de que un juez le puede recriminar no haber solicitado un determinado tipo de análisis o pruebas diagnósticas.

Estas circunstancias conllevan el encarecimiento de la medicina. El problema radica en quién debe sufragar ese coste. Los políticos han prometido una “sociedad del bienestar”, en la cual se incluye la salud de la población como prestación pública. Pero, la sanidad pública no puede asumir este coste elevado y, en muchos casos, presenta carencias de tecnologías adecuadas por falta de inversiones y no puede realizar una asistencia médica de alto nivel. Frente a ella, se sitúan los centros privados, que intentan competir aportando tecnología “punta”, asumiendo una fuerte inversión económica que, en muchos casos, genera una “guerra de precios”, por la necesidad de hacerse con un mayor porcentaje de población. Pero, desgraciadamente, esta premisa suele acompañarse de otra, que consiste en reducir el coste y calidad de los servicios para poder mantener esos precios.

Así, lo que inicialmente se pretendía, que la gestión privada podía abaratar los costes mediante una mejor gestión de los recursos, suprimiendo parte de la burocracia de la asistencia pública, al final se ha visto que, “un mejor precio” suele acompañarse de una reducción de la calidad del servicio, especialmente en lo que refiere al personal humano y a su nivel de competencia.

Pero, no es el objetivo de este manual realizar un análisis de la situación actual de la sanidad en nuestro país, por lo que nos limitaremos a establecer alguna guía práctica, para que el usuario de esta red sanitaria pueda tener una idea aproximada a la hora de elegir el centro que le ofrezca mayores garantías.

Cómo elegir correctamente el centro y el cirujano adecuado

Acabamos de ver la dificultad a la hora de establecer unas pautas para la correcta elección, porque son muchos los factores que influyen en el resultado final de un tratamiento oftalmológico, desde la relación médico-paciente, facilidad de acceso al centro y al médico, grado de calidad profesional y humana del personal adjunto, hasta la gestión del centro y el propio nivel de tecnología con el que cuenta.

Consideramos que una primera medida práctica, es seleccionar centros que tengan una trayectoria y solvencia avalada por el tiempo. Un segundo aspecto es averiguar si gozan de algún tipo de acreditación en normativas de calidad. Actualmente, la mayoría de empresas que se precian de un cierto grado de credibilidad, están acreditadas con normas internacionales de calidad como la ISO. Este tipo de acreditación garantiza que se realiza aquello que se ha dicho que se hace. Si a esto se acompaña la adquisición de protocolos de actuación recomendados por la OMS, como los Good Clinical Practices, ya estamos en un nivel de excelencia que ofrece garantías en el servicio médico que se está ofertando. Los centros con este tipo de acreditación permiten establecer una diferencia rápida y muy eficaz respecto a aquellos centros que no tienen ninguna acreditación oficial.

Para que sirva de ejemplo, trascribimos las pautas que recomienda la Clínica Mayo (Rochester, USA), institución de reconocida solvencia, para seleccionar un centro de cirugía refractiva:

Seleccionar el centro no guiados por las campañas publicitarias, sino porque el centro o el profesional elegido son conocidos, bien directamente por el interesado o bien por alguien que le ha dado referencias sobre su experiencia personal y la solvencia adquirida a lo largo de los años.

Tras la exploración que le han realizado, Usted debería plantear al cirujano una serie de cuestiones:

• ¿Cuánto tiempo lleva realizando este tipo de cirugías?. Éste debería contestarle que su experiencia se cifra en años y no en meses).
• ¿Con qué frecuencia realiza estas intervenciones?. Él médico debería responderle que con una frecuencia semanal y con un número que supere varias centenas cada año).
• ¿Cuáles son los resultados obtenidos, porcentaje de casos con una visión del 100% tras la cirugía, sin gafas y porcentaje de pacientes con visión superior al 50%?. Un buen cirujano debe
  situar sus porcentajes en el 70% de los casos con visión superior a 0.7, y el 90% con visiones que supere el 0.5).
• ¿Cuántos casos deben ser retratados?. Un porcentaje aceptable es el que se sitúa entre el 5 y 15 %.
• Debe preguntar asimismo sobre los riesgos y posibles complicaciones de la terapia que le proponen. Y esta respuesta es crucial, porque: un cirujano que le garantice un resultado óptimo y que le asegure que nunca necesitará gafas o lentillas y que le afirme que su índice de complicaciones es insignificante, es un cirujano que no le da argumentos reales. Y éste no le conviene, busque otro.

Este tipo de cirugías entraña riesgos y complicaciones, diferentes en cada caso. Y no pueden negarse. Lo correcto es plantear la situación real y discutir el balance riesgo-beneficio y cómo tratar las posibles complicaciones.

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