La osmolaridad de la lágrima es un índice muy fiable para evaluar el daño que ocasiona el tratamiento médico del glaucoma en la superficie ocular, especialmente en aquellos pacientes que sufren ojo seco.
Tratamiento del glaucoma y la lágrima
El tratamiento médico es la primera opción en el glaucoma de ángulo abierto (80% de los glaucomas), sin embargo sabemos que su uso prolongado es causa de múltiples alteraciones en la superficie ocular (OSD), especialmente cuando son fármacos con conservantes (1) y más aún cuando se trata del cloruro de Benzalconio (BAK) (2).
Los estudios epidemiológicos muestran la relación entre tratamiento antiglaucomatoso y la afectación de la superficie ocular (3-8), con presencia de sintomatología en el 60% de los casos (5), incrementándose este porcentaje de forma proporcional al número de fármacos utilizados, siendo máxima cuando el tratamiento alcanza tres fármacos (8) y cuando se prolonga en el tiempo (9).
Osmolaridad y tratamiento del glaucoma
En la mayoría de casos con alteraciones de la superficie ocular, la hipersomolaridad de la lágrima es el signo más frecuente y más relevante, independiente de la causa que originó el cuadro. La hiperosmolaridad lagrimal induce apoptosis y un proceso inflamatorio de la superficie ocular, con liberación de citoquinas y otros mediadores de la inflamación (10-14).
La revisión de la literatura (15-19), muestra que en los pacientes glaucomatosos tratados médicamente, el 60% presentaba alteraciones compatibles con enfermedad de la superficie ocular (Figura 1) , 67.5% presentan alteraciones en la estabilidad de la película lagrimal (BUT reducido) y el 47.5% presentan una osmolaridad de la lágrima superior a 308 mOsm/L. valor límite de normalidad.
Figura 1.- Queratitis punteada superficial en un paciente glaucomatoso tratado medicamente. Imagen con lámpara de hendidura (A) y con tinción de fluoresceína (B).
Osmolaridad y superficie ocular
En un estudio reciente (20), los análisis estadísticos muestran una alta correlación entre los valores de la osmolaridad y el índice OSDI, que mide la sintomatología del daño en la superficie ocualr: r: 0.486; P = 0.002, así como el BUT, que mide la estabilidad de la película lagrimal: r = −0.49; P = 0.009. También se evidencia una elevada correlación entre la osmolaridad y el número de fármacos utilizados (r = 0.409; P = 0.009), el número de instilaciones (r = 0.405; P = 0.01), y el número de instilaciones de fármacos con conservantes (r = 0.629; P , 0.0001). No se observo correlación entre la osmolaridad y el test de Schirmer ni con los colorantes vitales.
Se evidencia que el grado de gravedad y de sintomatología de la afectación de la superficie ocular está fuertemente correlacionada con la osmolaridad lagrimal (21-28), cuanto mayor son las molestias, mayor es la osmolaridad (P=0.016) (20).
Gotas del glaucoma, superficie ocular y osmolaridad
Las molestias que acompañan al tratamiento del glaucoma son uno de los principales factores que explican el mal cumplimiento del tratamiento o su abandono (26). Este hecho hace especialmente importante evaluar la superficie ocular, antes de iniciar el tratamiento y durante este, para poner de manifiesto posibles cambios que deban ser tratados.
Es importante conocer que los test utilizados en la evaluación del ojo seco tiene un valor diferente en estos pacientes. El test de Schirmer y los colorantes vitales no guardan una correlación elevada con los valores del OSDI en los pacientes glaucomatosos, ya que no se trata de un verdadero ojo seco, es un cuadro debido al efecto tóxico de los fármacos, más aun cuando utilizan conservantes.
Tratamiento del glaucoma y el ojo seco
La presencia de BAK en los fármacos ocasiona una elevación de la osmolaridad debido a su efecto detergente de la lagrima (amonio cuaternario). Reduce la estabilidad de la película lagrimal y favorece su evaporación, causando un síndrome ojo seco de tipo evaporatvo, incrementando la osmolaridad, un hecho que se refleja en el BUT, con una correlación muy elevada entre ambos, incremento de osmolaridad y reducción del BUT. Como no se trata de un ojo seco por déficit en la secreción de lágrima, no hay correlación con el test de Schirmer que permanece con valores normales.
A la vista de los datos referidos, pensamos que ante un paciente con glaucoma, tanto si lo acabamos de diagnosticar y nos planteamos el tratamiento médico, como en los casos que ya están siendo tratados, es fundamental valorar el estado de la superficie ocular ya que, como hemos dicho, puede haber una relación entre el tratamiento del glaucoma y el ojo seco. Esto está motivado debido a que si hay algún trastorno es básico, adjuntar un tratamiento complementario destinado a su mejora o, incluso plantear la alternativa quirúrgica al glaucoma, para no dañar más la superficie ocular y evitar el posible incumplimiento del tratamiento.
Control de la superficie ocular en pacientes con glaucoma
Para evaluar el estado de la superficie ocular, especialmente en los pacientes que ya están siendo tratados médicamente, el test de la osmolaridad de la lágrima, se muestra como el factor más significativo para tomar decisiones. Se trata de un test indoloro, sencillo de realizar y muy preciso, especialmente ahora que disponemos de los nuevos sistemas como el TearLab, basado en la detección con un chip que requiere tan solo 50 nL. (21-22)
Figura 2.- Medición de la osmolaridad de la lágrima con el sistema TearLab
Pensamos que el análisis de la osmolaridad lagrimal es un test muy valioso para valorar el tratamiento médico de los pacientes glaucomatosos y su posible efecto nocivo sobre la superficie ocular, provocando o agravando un síndrome de ojo seco evaporativo.
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