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Estrabismo

¿QUÉ ES EL ESTRABISMO?

El estrabismo es una desviación en la posición de los ojos, de forma que se encuentran  dirigiendo la mirada a puntos diferentes.  Aunque es una condición frecuente, que afecta a un cuatro por ciento de la población infantil, puede aparecer posteriormente durante la vida adulta. La desviación puede ser permanentes y siempre apreciables, o puede ir y venir, pareciendo normal unas veces y anormal otras. Un ojo puede estar recto mirando al frente mientras que el otro ojo está desviado hacia dentro, fuera, arriba o abajo. En otros casos, el ojo puede estar recto en algunas ocasiones, y en otras el ojo dominante puede desviarse.

estrabismo

MÚSCULOS OCULARES

Existen seis músculos adheridos a la parte externa de cada ojo que controlan los movimientos. En cada ojo, dos músculos mueven el ojo a derecha o a izquierda; los otros cuatro músculos mueven el ojo arriba o abajo y controlan la inclinación o giro de los ojos arrastrando como si se tratara de las bridas de un caballo. Cuando ambos ojos están alineados y enfocando un objeto de fijación, todos los músculos de cada ojo deben estar equilibrados y trabajando juntos en paralelo. Cuando los músculos extraoculares no trabajan unidos y equilibrados, se produce una desalineación que genera el estrabismo.

Los ojos están diseñados para enfocar las imágenes nítidamente sobre retina y entonces enviar la señal generada al cerebro. Si ambos ojos están alineados sobre el mismo objetivo, la porción del cerebro encargada de la visión puede fusionar las dos imágenes en una imagen simple y tridimensional. Esto crea la percepción en profundidad y la visión binocular, las cuáles estimulan a los ojos a trabajar juntos y mantener una “imagen” en el cerebro. Cuando un ojo se desvía como en un estrabismo, dos imágenes diferentes son enviadas al cerebro. Si el niño es joven, el cerebro aprende a ignorar la imagen del ojo desviado, lo anula, y puede ver solo la imagen del ojo alineado o la del ojo de mejor visión, es decir el cerebro se adapta a su situación. Esto causa una pérdida en la percepción de profundidad. Los adultos que desarrollan un estrabismo, por ejemplo tras un traumatismo, tendrán visión doble (diplopía) porque su cerebro no está entrenado para esta situación, y no sabe ignorar o suprimir la imagen del ojo débil o desviado.

La alineación normal de ambos ojos durante la infancia permite el desarrollo de una buena visión en cada ojo. Una alineación anormal de los ojos, como en el caso de un estrabismo, puede ser la causa de una reducción del nivel de visión o de una ambliopía (ojo vago). La ambliopía se produce en aproximadamente la mitad de los niños con estrabismo. El cerebro reconocerá la imagen más nítida e ignorará la imagen de peor calidad que genera el ojo de más debil o ambliope. La ambliopía a menudo puede ser tratada mediante la oclusión del ojo dominante, en beneficio de la visión del ojo más débil. Si la ambliopía es detectada durante los primeros años de vida, el tratamiento acostumbra a ser satisfactorio. Si el tratamiento necesario no se aplica en el momento adecuado, la ambliopía o reducción de la visión generalmente resultará permanente o de más difícil resolución. Por regla general, cuanto más rápidamente se instaure el tratamiento de la ambliopía, mayor probabilidad de recuperar la visión (VER AMBLIOPÍA).

CAUSAS Y SÍNTOMAS DEL ESTRABISMO

El estrabismo es causado por un desequilibrio muscular. Aún así, la razón exacta del desequilibrio que origina un estrabismo no es comprensible en todos los casos. Es conocido que el estrabismo puede tener factores hereditarios y aparecer con mayor frecuencia en una determinada familia. Esta condición sucede por igual en mujeres y en hombres.

El cerebro controla los músculos oculares. Este hecho explica el porqué los niños con parálisis cerebral, síndrome de Down, hidrocefalias o alteraciones neurológicas, padecen a menudo un estrabismo. Por otra parte, si la visión de un ojo es borrosa a causa de una catarata o una lesión, entonces el ojo tenderá a desviarse ya que si no ve bien se pierde el estímulo para alinear la vista.

El primer síntoma o signo que se aprecia es que el ojo no está recto. A veces, las personas jóvenes cierran un ojo ante el brillo de luz del sol y esto puede indicar una falta o pobre percepción de profundidad. Algunos niños buscan giros o inclinaciones de cabeza para compensar el estrabismo y conseguir  una posición en la que los ojos estén funcionando juntos y alineados, esto se denomina “tortícolis”.

Los padres a menudo tienen la falsa impresión que los niños pueden agravar o acentuar el problema, pero aunque sí que es cierto que la fatiga, el cansancio o el estrés pueden empeorar de forma transitoria el estrabismo, los niños no agravan el estrabismo a voluntad. Una vez se sospeche de la posible desviación de un ojo, es necesario un examen preciso por parte del oftalmólogo para determinar la causa y empezar el tratamiento.

DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO DEL ESTRABISMO

Un niño puede ser examinado por el pediatra, el oftalmólogo, o el optometrista durante la infancia, con el fin de valorar el potencial real del problema, especialmente si se asocia estrabismo o ambliopía. A menudo los padres pueden que no detecten el estrabismo sin la ayuda del oftalmólogo, puesto que en muchas ocasiones es difícil diferenciar entre dos ojos que parecen estar desalineados y un estrabismo verdadero. Normalmente los niños pequeños presentan la base de la nariz ancha, dejando un pliegue cutáneo superficial simulando que el ojo tienda a esconderse bajo él y dándonos la apariencia de un estrabismo. Sólo el oftalmólogo está capacitado para diferenciar y distinguir esta situación fisiológica de un estrabismo real.

Aunque no existe una idea uniforme sobre la edad a la que deben examinarse los niños por primera vez, se recomienda que ante la sospecha de cualquier alteración en los ojos, se acuda al oftalmólogo, especialmente en aquellos casos que ya existen antecedentes familiares. En caso contrario, bastará iniciar una primera revisión a los 3 años de vida. Afortunadamente existen una gran variedad de pruebas para bebés y niños. Si el examen visual se retrasa hasta que el niño entra en la escuela, puede ser demasiado tarde para el tratamiento adecuado de un estrabismo o de una ambliopía. Ocasionalmente, una desviación de los ojos puede ser causada por una catarata o un tumor dentro del ojo. Por ello es importante el reconocimiento lo antes posible.

TRATAMIENTO DEL ESTRABISMO

Los objetivos del tratamiento son los de mantener la agudeza visual, alinear los ojos y reestablecer la visión binocular. El tratamiento del estrabismo depende directamente de la causa que lo provoque. Puede estar dirigido hacia la solución de un desequilibrio muscular, la extracción de unas cataratas u otras condiciones que puedan provocar que un ojo se desvíe. Después de un minucioso examen, incluyendo la evaluación de las estructuras internas del ojo, el oftalmólogo debe recomendar el tratamiento óptico, médico o quirúrgico apropiado. La oclusión del ojo dominante estimula el uso del ojo ambliope y puede ser necesario para reestablecer la visión.

Los dos tipos de estrabismo más frecuentes son, la endotropia (cuando el ojo es desviado hacia la nariz), y la exotropia (cuando el ojo es desviado hacia fuera.) La endotropia es el estrabismo más común en los niños. En estos casos los niños no aprenderán a leer usando los dos ojos conjuntamente y puede verse afectada la visión del ojo más débil. En muchos casos, una cirugía precoz es necesaria para alinear los ojos y garantizar la obtención de una buena visión binocular y prevenir la pérdida de visión permanente de uno de los ojos en el niño. El objetivo de la cirugía es ajustar la posición y tensión muscular de uno o ambos ojos para que se alineen y recuperen la posibilidad de enfocar los objetos de forma simultánea.

Otro tipo de endotropia frecuente en los niños, después de los dos años, es el causado por la necesidad de una corrección óptica. Estos pacientes son hipermétropes y tienen la capacidad de forzar los mecanismos de enfoque para compensar la hipermetropía, permitiéndoles ver bien de lejos y de cerca. El sobreesfuerzo excesivo que deben realizar para enfocar las imágenes, les provoca que los ojos se desvíen hacia la nariz. Llevando las  gafas se iguala, disminuye y equilibra el esfuerzo realizado con sus ojos, así desparece o se corrige parcialmente la desviación ocular. Ocasionalmente, fármacos o unas lentes especiales denominadas prismas, pueden utilizarse para ayudar a una focalización adecuada y en otros casos, ejercicios visuales (ortóptica y pleótica) son necesarios para ayudar a los niños a controlar sus ojos.

Una desviación del ojo hacia fuera o exotropia, es otro de los tipos de estrabismo más frecuentes. Suele ocurrir cuando el niño está enfocando objetos de visión lejana y suele asociarse a miopía. A menudo la exotropia suele ser intermitente, es decir solo aparece en determinados momentos y sobre todo, cuando el niño está cansado, fatigado o enfermo. Los padres pueden notar que el niño guiña un ojo por el brillo de la luz del sol. Aunque las gafas o la terapia prismática suelen reducir la cantidad de desviación en algunos pacientes, la cirugía acostumbra a ser necesaria.

La cirugía del estrabismo normalmente es un tratamiento seguro y eficaz, pero no sustituye a las gafas o a la terapia de ambliopía.

Durante la cirugía se realiza una pequeña incisión que permite el acceso a los músculos para poder modificar su oposición y con ello las fuerzas de tracción que ejercen sobre los ojos. La selección del músculo o músculos que deben ser operados depende de la dirección hacia dónde se desvíe el ojo. A pesar de una evaluación clínica meticulosa y la selección de la técnica quirúrgica adecuada, puede suceder que tras el tratamiento los ojos queden más alineados pero no perfectos. En estos casos, el ajuste fino y preciso depende de la coordinación entre los ojos y su interpretación en el cerebro, algo que puede mejorarse con ejercicios de terapia visual. Algunos pacientes pueden necesitar tras la cirugía el uso de prismas o gafas correctoras.

Se pueden operar uno o ambos ojos al mismo tiempo. Se requiere anestesia general en el caso de los niños, mientras que en los adultos se puede realizar una anestesia local. El tiempo de recuperación normalmente es rápido y se puede reestablecer la actividad normal en pocos días.

La cirugía temprana es recomendable en estrabismos importantes porque así los niños pueden desarrollar la visión normalmente, evitando la aparición de ambliopías u otros trastornos. Cuando el niño crece, las posibilidades de conseguir una visión normal disminuyen.  Además, el factor estético de un ojo desviado puede tener efectos negativos en la autoestima del niño.  Como con cualquier cirugía, la cirugía del estrabismo también tiene algunos riesgos. Son  mínimos pero hay que considerar las infecciones, hemorragias y otras  complicaciones que pueden llevar a una pérdida o disminución de la visión.

En los últimos años se está aplicando otro tipo de cirugía mediante la inyección de toxina Botulínica para relajar el músculo y permitir una mejor motilidad.

LA PÉRDIDA DE VISIÓN POR ESTRABISMO SE PUEDE PREVENIR

El tratamiento del estrabismo es más eficaz durante la infancia. Establecer la visión binocular en un adulto o adolescente es mucho más difícil aunque la alineación estética puede conseguirse a cualquier edad, diferenciando así entre cura funcional y cura estética. Si se adquiere conciencia de la prevención del estrabismo y de la alineación de la desviación de los ojos, la ambliopía o pérdida de visión se puede prevenir.



En resumen:
• Los niños con estrabismo, no provocan de forma consciente  que la desviación se agrave más..
• El tratamiento del estrabismo puede ser no quirúrgico e incluye fármacos, gafas o entrenamiento visual.
• Si el tratamiento quirúrgico está indicado, es prudente alinear los ojos cuando los niños son pequeños, para permitir el normal desarrollo de los mecanismos de visión en ambos ojos.

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El estrabismo es una desviación en la posición de los ojos, de forma que se encuentran dirigiendo la mirada a puntos diferentes. Aunque es una condición frecuente, que afecta a un cuatro por ciento de la población infantil, puede aparecer posteriormente durante la vida adulta. La desviación puede ser permanentes y siempre apreciables, o puede ir y venir, pareciendo normal unas veces y anormal otras. Un ojo puede estar recto mirando al frente mientras que el otro ojo está desviado hacia dentro, fuera, arriba o abajo. En otros casos, el ojo puede estar recto en algunas ocasiones, y en otras el ojo dominante puede desviarse.
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