Una de las dudas que con mayor frecuencia se plantea en nuestra consulta es la referente a qué tipo de lente intraocular multifocal (LIO), implantaremos al operar las cataratas.

Hay que recordar que en la operación de cataratas eliminamos la lente natural del ojo, el cristalino, que con el tiempo o por otras razones, se opacificó y al no dejar pasar la luz hacia el interior del ojo, hacia la retina, fue reduciéndo la visión. Esa lente natural deberá sustituirse por otra lente artificial, la lente intraocular o LIO, como solemos llamarla.

Qué es el cristalino

El cristalino es una lente de aproximadamente 22 dioptrias y tiene una estrucutura biconvexa, con un tamaño algo mayor al de una lenteja. Si lo extraemos tenemos que suplir esa graduación y volver a ocupar el espacio vacío que hemos dejado. Este último punto es interesante porque fue el que dio origen a las lentes intraoculares.

El cristalino además de una lente, actúa como un tabique que separa el ojo en dos compartimentos, el segmento anterior y el segmento posterior, tal como se muestra en la figura.

La falta de este tabique  ocasiona que las estructuras internas estén más “sueltas” al quedar ese espacio vacío y también pueden pasar substancias de uno u otro segmento, con efectos tóxicos sobre la retina, ocasionando alteraciones sobre la mácula o incluso favoreciendo la aparición de un desprendimiento de retina.

Para evitar todo esto y volver a tabicar el ojo al extraer la catarata, se pensó en colocar una estructura similar al cristalino, con forma de lente, para tabicar y para incorporar la graduación que necesita ese ojo, por eso siempre recomendamos implantar la lente intraocular, aunque la graduación de esta sea de cero dioptrías ya que la finalidad es volver a separar el segmento anterior y posterior, recuperar la tabicación fisiológica del ojo.

Tipos de lentes intraoculares multifocales

Una vez aclarado por qué implantamos la LIO, la pregunta es qué tipo de lente elegir. Cuando aparecieron las primeras LIOs eran de tipo monofocal, para corregir la visión de lejos o de cerca, como en las gafas. Con el tiempo fueron apareciendo  LIOs que incorporaban sistemas mixtos de corrección lejos-cerca, como los cristales progresivos. Desde los años 80 han ido perfeccionándose los diseños pero no es hasta hace una década que se han conseguido lentes que ofrecen resultados muy buenos.

En el momento actual hay varios modelos basados en sistemas ópticos diferentes. Esta variedad de lentes hay que interpretarla no tanto como que todavía no hay una lente plenamente satisfactoria para todo el mundo sino que cada paciente necesita unas condiciones ópticas diferentes. Es cierto que la ciencia siempre evoluciona y cada vez dispondremos de lentes más perfectas pero, en este momento, ya hay LIOs que ofrecen una calidad óptica muy buena para una gran mayoría de pacientes, el tema está en saber elegir la más adecuada en cada caso o, desaconsejar este tipo de lente en aquellos pacientes  que sospechamos que no se alcanzará el beneficio deseado.

Desde el punto de vista óptico, hay cuatro tipos básicos de lentes multifocales:

1. Las que tienen un diseño con anillos difractivos
2. Las que el diseño es de tipo refractivo simétrico, con una zona central y otra periférica
3. Las refractivas asimétircas, con la parte superior para la visión de lejos y la inferior para cerca
4. Las pseudoacomodativas, basadas en el desplazamiento de la lente dentro del ojo

En los cuatro casos se consigue mejorar la visión lejana, intermedia y próxima.

Lente intraocular multifocal difractiva

Las lentes intraoculares difractivas tienen los anillos basados en los prismas de Fresnel, alternan los focos de cerca y lejos y su diseño asférico, mejora la visión intermedia. El resultado es que a la retina le llegan todos los focos, lejos, intermedio y próximo, de forma simultánea y es el cerebro el que debe elegir el foco que necesita en cada momento, en función de la distancia a la que se encuentra el objeto que estamos viendo.

Esta llegada simultánea de focos tiene la ventaja de que cada foco ofrece una calidad de visión muy buena, especialmente en la visión de cerca y, como todos los focos llegan simultáneamente, el cambio de enfoque lejos cerca o cerca-lejos, es muy rápido.

Por otra parte tienen el inconveniente que el diseño en anillos hace que algunos pacientes vean reflejos de halos, especialmente en torno a las luces, lo cual puede complicar actividades como la de conducir por la noche. Esto se hace especialmente evidente en los pacientes con pupilas grandes, con tendencia a que la pupila esté dilatada, minimizándose en los que tienden a tener pupilas pequeñas,  mióticas.

Lente intraocular multifocal refractiva simétrica

Las LIOs refractivas simétricas tienen una óptica doble, una lente central y un anillo periférico, como se muestra en la figura. En la mayoría de casos la zona central tiene la graduación de cerca y la periférica la de lejos, aunque algunas casas comerciales optan por la situación inversa. El hecho es que a la retina le llegan los focos de lejos y cerca simultáneamente, pero un solo foco para cerca y otro para lejos, no como en las difractivas que llegaban varios focos, uno por cada anillo de la lente. La distancia intermedia también se soluciona con el diseño asférico de la LIO.

En este caso el cerebro también debe escoger el foco adecuado para cada distancia pero, como solo llegan dos focos principales ya no hay tanta sensación de halos en torno a las luces y las hace más adecuadas para gente que tiene que conducir por la noche o es muy sensible a la luz a sufrir deslumbramiento.

Lente intraocular multifocal refractiva asimétrica

La lente intraocular refractiva asimétrica, como la de la figura, donde la parte superior enfoca los objetos lejanos y la inferior los cercanos, de una forma más fisiológica a como lo hace el ojo en condiciones normales. Este tipo de lente, las últimas en aparecer en el mercado, son las que quizás se adaptan mejor a un mayor número de pacientes, ofreciendo una calidad óptica buena en todas las distancias aunque no tan alta como en los otros diseños pero con la ventaja de que la sensación de halos y reflejos a la luz son inferiores respecto a las otras LIOs.

Lente intraocular multifocal pseudo-acomodativas

Las lentes intraoculares pseudo-acomodativas son lentes que se basan en el desplazamiento interno. Cuando queremos ver de cerca se contrae el músculo ciliar, se dilata y comprime al vítreo, el gel que rellena el ojo, desplazándolo hacia adelante, movimiento que presiona la lente intraocular haciendo que también se desplace hacia adelante, tal como se muestra en la figura.  En un sistema óptico como el del ojo, el desplazamiento de la LIO hacia delante supone un incremento de su potencia,  que es justo lo que necesitamos para enfocar de cerca. Al volver a mirar de lejos, cede la presión del vítreo sobre la LIO y esta regresa a su posición inicial, recuperándose el enfoque lejano.

Este mecanismo de visión lejos-cerca tendría la ventaja de que cada foco llega por separado, nunca superponiéndose en la retina, base de las molestias a la luz, el problema es que no se ha podido demostrar su funcionamiento y en la mayoría de casos no se consigue una visión próxima suficientemente buena, por ello no solemos recomendar estas lentes en pacientes muy exigentes con las tareas de cerca.

Conclusión y resumen

Aunque existen otros modelos o incluso la combinación de diferentes lentes,  buscando potenciar un ojo más para lejos y el otro para cerca, podemos decir que las lentes difractivas son una buena opción cuando queremos primar la visión cercana  y lejana;  las lentes refractivas simétricas son muy buenas para primar la visión lejana, especialmente para la conducción,  las lentes refractivas asimétricas son las de elección para aquellos pacientes sensibles a la luz, con pupilas grandes y que tienen que conducir de noche o hacen deportes como tenis o esquí y, finalmente las lentes pseudo-acomodativas serían las recomendables en pacientes muy sensibles a la luz que buscan una buena visión lejana e intermedia pero que no son muy aficionados al lectura.

En todo caso es importante consultar a un especialista en cataratas con experiencia en lentes multifocales, para que haga la valoración de cada paciente y decida cuál es la mejor opción.