Edema macular diabético
El edema macular diabético es la inflamación y acumulación de líquido en la mácula. La mácula es es la parte de la retina encargada de la visión central y la percepción de los detalles.
El edema macular diabético es más común en pacientes diabéticos que padecen retinopatía diabética proliferativa (en fase avanzada).
Edema macular diabético
El edema macular diabético es la inflamación y acumulación de líquido en la mácula. La mácula es es la parte de la retina encargada de la visión central y la percepción de los detalles.
El edema macular diabético es más común en pacientes diabéticos que padecen retinopatía diabética proliferativa (en fase avanzada).
¿Qué es el edema macular diabético?
Con el control metabólico y la hipertensión, no hay escusa, hay que vigilar lo que comemos y cuidar la salud, sin embargo, en el caso de la diabetes con antigüedad, poco podemos hacer.
Sabemos que, en los casos con más de diez años de diabetes, la proporción de complicaciones se dispara, por ello es fundamental hacer las revisiones que indican los médicos.
A nivel ocular, la complicación más importante es la aparición del edema macular, segunda causa de pérdida visual en el mundo occidental que puede tener varios factores, como derivar a un edema macular quístico a causa de una operación de cataratas.
La acumulación de liquido en esta región de la retina, fundamental para la visión y muy sensible a los cambios metabólicos que se dan en la diabetes, ocasionando una serie de alteraciones que no siempre se solucionan al cien por cien, por ello es fundamental establecer su diagnóstico lo antes posible y, lo más importante, intentar prevenir su aparición.
A quién afecta el macular diabético
El edema macular es la causa principal de pérdida de visión en la cada vez más frecuente diabetes, verdadera epidemia en los países desarrollados.
El edema macular diabético se relaciona estrechamente con el estilo de vida, obesidad, tabaco o con la hipertensión arterial.
El edema macular es la principal causa de pérdida de visión en los pacientes diabéticos en los países desarrollados y su prevalencia está directamente relacionada con la duración de la enfermedad diabética. Las cifras de su incidencia varia según las diferentes publicaciones y oscila entre el 7.5 % y el 15.2 %, siendo más frecuente en los diabéticos tipo 2 tratados con insulina.
El valor de la incidencia del edema macular diabético está directamente relacionado con el control metabólico de los pacientes y con la presencia de los factores de riesgo que veremos a continuación.
Factores de riesgo
- La hipertensión arterial es uno de los factores de riesgo más importantes en la progresión de la diabetes, por ello se recomienda que los valores de presión no superen los 130 mm Hg en sistólica y 80 mm Hg en diastólica.
- Hiperlipidemia, que aumenta el riesgo de exudados duros en la mácula.
- Hemoglobina glicosilada: Su incremento se acompaña de mayor incidencia de edema macular.
- La Nefropatía, acompañada de microalbuminuria y proteinuria, es un factor de riesgo elevado para que aparezca edema macular.
- Antigüedad de la diabetes es el principal factor de riesgo para que aparezca el edema macular diabético. En la diabetes tipo 1 el riesgo es bajo durante los primeros 10 años pero, se incrementa hasta el 32% a partir de este tiempo. En la tipo 2, el riesgo de edema macular aparece a apartir del 3 año de iniciarse la diabetes, pasando del 3% hasta el 28%.
- Genética: Se ha demostrado que la gravedad de la retinopatía diabética aumenta con la presencia de los antígenos: HLA-B8, HLA-B15 y HLA-DR4.
Causas del edema macular diabético
El edema macular se produce por acumulo de liquido en el espacio retiniano macular y las causas se deben a un incremento de la permeabilidad vascular. Los factores principales en este incremento de la permeabilidad vascular los podemos resumir en los siguientes hechos:
- Incremento de la cadherina 5, proteína que desempeña un papel clave en la modulación de la permeabilidad vascular.
- Incremento del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) que es responsable del incremento de la ICAM-1, una molécula de adhesión que induce la agregación de leucocitos en los capilares retinianos, alterando el flujo de fluidos y favoreciendo el edema macular.
- Descenso del factor de crecimiento derivado del epitelio pigmentario (FDEP) que es un potente inhibidor de la angiogénesis. La hipoxia disminuye sus niveles en el vítreo y favorece la formación de neovasos en retina yedema macular.
- Incremento de los niveles del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) por parte de los pericitos activados en los vasos retinianos diabéticos, produciendo niveles elevados de ICAM-1 que favorece la agregación plaquetaria y leucocitaria, fenómenos que desencadenan la oclusión de los capilares y el edema macular.
- Incremento de los niveles de angiopoeitina 2 (AGP-2), que se combina con el VEGF presente en la retina y se estimula la permeabilidad vascular, hasta 5 veces más que en condiciones normales, desencadenando el edema macular diabético.
Diagnóstico
Ante todo paciente diabético con edema macular se debe realizar un examen funduscópico, una angiografía y un OCT. La angiografía permite ver las zonas de perdida de colorante y las áreas de no perfusión y la OCT permite medir el espesor macular, las 400 micras que marcan el límite para decidir la estrategia terapéutica.
En los casos de edema macular focal con espesor inferior a 400 micras, los mejores resultados se obtienen con fotocoagulación focal. Cuando el espesor macular supera las 400 micras y el edema macular es difuso, se suele combinar el láser con inyecciones de triamcinolona o antiVEGF. Cuando la OCT muestra una hialoides engrosada y tracciones vitreorretinianas, los mejores resultados se obtienen con la vitrectomia, con o sin pelado de la limitante interna.
Tratamiento para el edema macular diabético
En la actualidad disponemos de distintos tipos de tratamientos para abordar el edema macular diabético. Cada uno de ellos está especialmente indicado en base al estado de la patología, del ojo y del paciente.
Láser
La fotocoagulación con láser es un tratamiento efectivo, constatado a lo largo de los años. El más utilizado ha sido el láser de argón aunque en la actualidad se prefiere el láser de diodo. En los microaneurismas localizados, la fotocoagulación focal consigue mejoras significativas. En el edema difuso, la fotocoagulación en rejilla sobre la zona engrosada, disminuye el riesgo de pérdida visual en estos pacientes (Figura 6).
Figura 6. Fotocoagulación macular en rejilla con laser de argón
El láser será más efectivo si se controlan los factores metabólicos antes de aplicarlo. Es recomendable que la hemoglobina glicosilada no supere el 7% y que la tensión arterial esté dentro de valores normales.
Esteroides
Básicamente consiste en la inyección intravitrea de triamcinolona acetonido, que tiene como principal efecto el disminuir la permeabilidad de los capilares retinianos y regular los niveles de factores de crecimiento vascular (VEGF).
Los inconvenientes más destacables son: puede ocasionar elevación de la presión intraocular, inducir cataratas y no actúa sobre la hipoxia retiniana, origen principal del problema.
La inyección de esteroides se utiliza fundamentalmente para disminuir el edema macular y preparar la reina para el tratamiento con láser, ya que si hay un edema difuso el acumulo de fluido en las capas retinianas interfiere el efecto del láser.
Anti-VEGF
Existen varias isoformas y su efecto es reducir los niveles de VEGF en la retina, principal responsable de la permeabilidad vascular. En la retinopatía diabética hay un incremento de VEGF, responsable del edema macular, por ello se deben reducir los niveles de VEGF. El fármaco más representativo de los anti-VEGF es el Ranibizumab.
La combinación del Ranibizumab con el láser precoz o diferido, mejora los resultados respecto a la utilización únicamente del láser. Existen diferentes estudios que analizan la combinación de estas dos líneas de tratamiento, anti-VEGF y láser, buscando las dosis que ofrezcan mejores resultados.
Vitrectomía
La vitrectomía con extracción de la hialoides posterior, reduce la hiperpermeabilidad retinovascular entre el 45 y 92% de los ojos. En la vitrectomía se elimina el vítreo, vaciando la cavidad vítrea y con ello el VEGF, mejorando la oxigenación de la retina. Por otra parte se eliminan
las tracciones vitreomaculares, responsables del agravamiento del edema macular y la pérdida de visión.
La reducción del grosor retiniano se evidencia a los pocos días de la vitrectomía, a los 7 días y no se completa hasta los 4 meses, acompañándose de una mejora progresiva de la agudeza visual en la mayoría de pacientes.
Recomendaciones
Consideramos que es fundamental que los pacientes diabéticos, especialmente aquellos que ya presentan afectación retiniana, sean muy cuidadosos en el control metabólico de su enfermedad, así como en los factores de riesgo, como la obesidad, tabaco y muy especialmente la hipertensión arterial.
Alteraciones en la visión como cambios en la percepción de los colores, líneas rectas torcidas o cambios en la graduación de las gafas, puede suponer la aparición de un edema macular que debe ser analizado y tratado lo antes posible. En la actualidad han mejorado mucho los protocolos en los que se combinan los fármacos anti-VEGF y láser y en los casos más avanzados o cuando se evidencia componente vítreo, la vitrectomía por pequeña incisión (25 G), es muy efectiva y segura.
Recomendamos a todos los diabéticos una revisión oftalmológica para evaluar la mácula con tomografía OCT, tal como hacemos en nuestra Unidad de Retina, ya que es una prueba sencilla de realizar, indolora y que aporta datos muy significativos para detectar un edema macular incipiente y prevenir así una posible pérdida de visión.
