Pterigion
El Pterigion o carnosidad en el ojo es un crecimiento anómalo de la conjuntiva (membrana transparente del ojo) en dirección a la córnea que, en ocasiones, puede llegar a tapar. Por lo general el pterigion aparece en el nado nasal o interior del ojo, aunque también puede aparecer en el lado exterior.
El tratamiento del pterigion abarca desde colirios lubricantes en los estados más incipientes hasta la cirugía del pterigion en casos más avanzados.
Pterigion
El Pterigion o carnosidad en el ojo es un crecimiento anómalo de la conjuntiva (membrana transparente del ojo) en dirección a la córnea que, en ocasiones, puede llegar a tapar. Por lo general el pterigion aparece en el nado nasal o interior del ojo, aunque también puede aparecer en el lado exterior.
El tratamiento del pterigion abarca desde colirios lubricantes en los estados más incipientes hasta la cirugía del pterigion en casos más avanzados.
¿Qué es el pterigion?
El pterigión, escrito también en ocasiones como terigio, es una lesión neoplásica benigna caracterizada por un crecimiento fibrovascular local invasivo de la conjuntiva hacia la córnea (1).
El origen de este tejido proliferativo está en las células madre basales epiteliales del lecho limbar (CMEL) que se activan y se trasforman en tejido conjuntivo (2).
Causas del pterigión
Se ha demostrado que el principal factor activador que causa pterigion es la radiación ultravioleta, por ello su incidencia es muy superior en los países de la franja ecuatorial con elevado índice de insolación (3-6). Aunque se ha propuesto alguna vez, no parece que haya una predisposición genética a padecer pterigion (7).
La radiación UV solar actuaría sobre la zona temporal del ojo, propagándose por la córnea, como a través de un doble espejo formado por el epitelio y el endotelio alcanzando la región nasal con un efecto potenciador de hasta 20 veces superior en la zona de salida, nasal, respecto a la de entrada, temporal (8). Por ello, la lesión empieza en esta zona nasal, más protegida contra el sol, lo cual parece un contrasentido.
El primer efecto de los rayos ultravioleta en los tejidos es una degeneración elástica de la substancia propia subconjuntival. Los UV activan los fibroblastos que generan una elastina anormal que ya no puede ser degradada por la elastasa (9,10). La elastina anómala irá acumulándose hasta dar una imagen de lesión redondeada, sobre-elevada y de aspecto amarillento localizada en la zona nasal próxima al limbo, esto es lo que denominamos pinguécula (figura 3).
Junto a este proceso degenerativo se asocia una reacción inflamatoria responsable de la aparición de vasos sanguíneos en el espacio subconjuntival, rodeando la lesión y formando un paquete fibrovascular de aspecto triangular con vértice hacia la córnea, que dará lugar al pterigión.
Los estudios de histoquímica y biología molecular muestran que en el pterigión las CMEL expresan la mutación de un gen supresor de tumores que origina la presencia de la proteína p53 (11,12), un marcador común en diversos cánceres humanos y en lesiones actínicas de la piel (13), lo cual sugiere que el Pterigion sería un desorden proliferativo semejante a un tumor. El gen de la p53 se relaciona con los mecanismos de muerte celular programada.
Los rayos ultravioleta actúan sobre la CMEL provocando una mutación en el gen responsable de la síntesis de la proteína p53, el gen pierde la capacidad para actuar como factor de transcripción, resultando una proliferación celular incontrolada y un cambio para las señales que activan los factores de crecimiento y la vía de las ciclinas D1-Cdk4 (11,12). Las consecuencias de la mutación del gen p53 es que las CMEL crecen sin control (14) se hacen migratorias e invaden la córnea a través de la membrana basal (15), arrastrando células conjuntivales e induciendo la formación de tejido fibrovascular a este nivel, debido al incremento de los niveles de mediadores de la inflamación, factores proliferativos y angiogénicos, tal como encontramos en el análisis histopatológico e histoquímico (16).
Los rayos ultravioleta actúan sobre la CMEL provocando una mutación en el gen responsable de la síntesis de la proteína p53, el gen pierde la capacidad para actuar como factor de transcripción, resultando una proliferación celular incontrolada y un cambio para las señales que activan los factores de crecimiento y la vía de las ciclinas D1-Cdk4 (11,12). Las consecuencias de la mutación del gen p53 es que las CMEL crecen sin control (14) se hacen migratorias e invaden la córnea a través de la membrana basal (15), arrastrando células conjuntivales e induciendo la formación de tejido fibrovascular a este nivel, debido al incremento de los niveles de mediadores de la inflamación, factores proliferativos y angiogénicos, tal como encontramos en el análisis histopatológico e histoquímico (16).
Estos estudios revelan a su vez que los cambios se producen en la “cabeza” del terigio, la región que avanza hacia la córnea, siendo muy inferior en el resto de la lesión, dato fundamental para tener especial cuidado en el tratamiento quirúrgico del pterigión. Se debe extirpar bien todo el conjunto de la “cabeza” para eliminar los mediadores responsables del avance del pterigión, causantes de las frecuentes recidivas tras cirugía.
Cuando el tejido fibrovascular alcanza la córnea se rompe el equilibrio entre la matriz metaloproteinasa (MMPs) y los inhibidores de estas enzimas. Se incrementa la concentración de MMPs (17), especialmente en la cabeza del pterigión, induciendo cambios en la estructura colágena de la membrana basal del epitelio corneal, la Bowmann y el estroma corneal- Se produce un debilitamiento de la estructura colágena facilitando la penetración del tejido fibrovascular desde el limbo hacia la córnea (18). Una vez debilitada la barrera que supone la córnea, el avance del tejido fibrovascular se produce por la presencia de factores inflamatorios, citoquinas y factores proangiogénicos (especialmente presencia de VEGF) y factores de crecimiento de los fibroblastos (especialmente TGF-Beta). Su identificación abre una vía nueva al tratamiento del pterigión.
A modo de resumen, la radiación ultra-violeta y los microtraumatismos, inducen un proceso inflamatorio crónico, con pérdida de la función de barrera del limbo corneo-conjuntival. Se produce la proliferación fibrovascular, remodelamiento del tejido conectivo, angiogénesis e invasión corneal.
Cirugía del pterigion
El tratamiento clásico es de tipo quirúrgico, es decir, hay que hacer una operación de pterigión con especial atención en la región corneal, la cabeza del pterigión. Cuando el tamaño es pequeño, tras su extirpación basta con suturar los bordes de la conjuntiva sana pero, cuando son de mayor tamaño o de tipo recidivante, se realiza un implante de conjuntiva, de membrana amniótica o de células madre cultivadas.
Este procedimiento es efectivo en un alto grado de casos pero sigue quedando un alto porcentaje de recidivas que hacen necesario una nueva cirugía. No se sabe bien la causa de las recidivas pero todo hace pensar que persiste cierto grado de reacción inflamatoria y un lecho en el limbo que facilita la nueva proliferación fibrovascular y la invasión corneal, además de la persistencia del factor causal, la radiación de rayos ultravioleta, por ello es necesario valorar estos tres factores.
Hay mucha gente reticente a someterse a la cirugía de pterigión y es por eso que se preguntan ¿cómo eleminar pterigión sin cirugía?. Cuando el terigio es pequeño el oftalmológico puede recomendar esteroides para reducir la inflamación o gotas para pterigión.
Los tres factores clave para el éxito de la cirugía del ptreigión son:
Vídeo operación de Pterigion paso a paso en Área Oftalmológica Avanzada
Antes de la cirugía
Protección frente a las radiaciones ultra-violeta
En primer lugar es obvio que debemos proteger los ojos frente a los ultra-violeta, hay que insistir a los pacientes en evitar este tipo de radiación, bien reduciendo su exposición o utilizando gafas protectoras, cuidando de elegir la montura adecuada y el filtro UV con potencia suficiente.
Durante la cirugía
Cirugía selectiva y reconstrucción de la conjuntiva
El tercer factor, evitar el pterigión recidivante, supone tomar una serie de medidas quirúrgicas. La técnica de extirpación debe ser cuidadosa, disecando todo el conjunto del Pterigion, cuerpo y cabeza, hay que eliminar todo el triángulo. El cuerpo está constituido por un epitelio conjuntival alterado que no se debe conservar y un tejido conectivo fibrovascular que es necesario extirpar completamente.
La cabeza del Pterigion hay que disecarla en la córnea, alcanzando sus planos profundos y extirpar todo su conjunto. Es fundamental que la superficie corneal y límbica quede regular y lisa, ya que de lo contrario, sabemos que es un factor que facilitará el avance del tejido fibrovascular de la conjuntiva, iniciando la recidiva. Para ello es necesario utilizar instrumentos que “pulan” la superficie, una broca de polvo de diamante o el aerorotor de Barraquer.
Una vez extirpado el tejido anómalo debemos valorar la posibilidad de cerrar los bordes de la conjuntiva sana. Si es posible utilizamos suturas que no induzcan inflamación, como el nylon, ya que las habituales como el vicryl, de tipo reabsorbibles, pueden facilitar la neoformación fibrovascular. Cuando el área desnudada no puede ser ocluida aproximando los bordes de conjuntiva, es necesario un injerto para asegurar el efecto barrera.
Siempre que se pueda es preferible un autoinjerto de conjuntiva del mismo ojo, generalmente de la región temporal superior y, si no hubiera tejido suficiente en ese ojo, se puede obtener del ojo contralateral, siempre cuidando de conseguir células límbicas sanas que garanticen la regeneración de la zona. Otra opción es el implante de células madre cultivas exvivo y sobre soporte de membrana amniótica (22). El injerto puede suturarse o fijarse mediante substancias adherentes como la fibrina (Tissucol TM).
Después de la cirugía
Inhibición de la reacción inflamatoria local
El segundo factor, reacción inflamatoria, hay que tomar medidas preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias.
Antes de la intervención es necesario la administración de fármacos antiinflamatorios, bien esteroides tópicos o la infiltración previa de anti-VGF. Se han descrito buenos resultados con esta maniobra, tanto en la incidencia de recidivas como en la recuperación tras la cirugía. A nivel intraoperatorio, es recomendable aplicar fármacos que inhiben la proliferación fibroblástica, como la Mitomicina C. los estudios demuestran la eficacia de este fármaco, su aplicación al 0.02%, durante 30 seg, muestra resultados muy buenos (19). Otros fármacos como la Tiotepa o el 5-Fluorouracilo (20), no han mostrado el mismo nivel de eficacia.
En el postoperatorio también es necesario controlar la inflamación, especialmente en las fases iniciales, por ello es necesario administrar esteroides tópicos, incluso se ha propuesto la instilación de Mitomicina C en forma de colirios en casos complejos, donde es previsible un posible recidiva. Quizás la pauta más recomendada en el momento actual en la prevención de la recidiva o, cuando vemos que se inicia, sería con infiltración de anti-VGF en la zona de riesgo (21).
BIBLIOGRAFÍA
1.- Arenas Archila E. Etiopatogenia de la Pingüecula y el Pterigión. PalestraOftalmológicaPanamericana 1978; 2(3):28
2.-Anyanwu E. Nnadozie JN. The frecuency distribution of ocular disease by age in Imo Satate Nigeria.J Am OptomAssoc 1993, 64: 704.
3.- Cameron ME. Pterigion thruoghout the world. Springfield II. Charles C Thomas 1965.
4.-Goldberge L Davis R. Pterygium and its relationship to the dry eye in the Bantu. Brit J Ohptalmol 1976, 60: 720.
5.- McKenzie FD, Hirst LW, et all. Risk analysis in the development of pterygia. Ophthalmology 1992, 99: 1056.
6.-Threifall TJ, English DR. Sun exposure and Pterygium of the eye. A dose response curve Am J Ophthalmol 1999, 128: 280.
7.-Throutbeck R. Review of treatmen of pterygium in Queensland, 10 years of primary surgery. Clin Experiment Ophth. 2001, 29: 286.
8.-Kwok LS, Coroneo MT. A model of Pterigion formation.Cornea 1994, 13: 219.
9.- Ansari MV, Rahi AHS et al. Pseudoelasticnature of Pterigion. Br J Ophthalmol 1970, 54: 473.
10.- Austin P. Jakobiec FA. Elastodysplasia and elastodystrophy asàthologic bases of ocular pterigyum and pinguecula. Ophthalmology 1983.90:96.
11.-Dushku N, Reid TW. P53 expresion in altered limbal basal cells in pingueculae, pterygia and limbal tumors.Curr Eye Res 1997, 16: 1179.
12.- Ueda Y, Kanazawa S et al. Imnunohistochemical study of p53, p21 and PCNA in pterygium. ActaHistochem, 2001: 103: 159.
13.-Luthra R, Nemesure BB et al. Frequency and risk factors for pterigyum in the Barbados eye study. Arch Ophthalmol 2001, 119:1827.
14.- Li ZY, Wallace RN et al. Elastic fibber components and protease inhibitors in pinguecula. Invest Ophthalmol Vis Sci 1991, 32: 1573.
15.-Dushka N, Hatcher SLS et al. p53 Expression and relation to humans papiillonavirus infection in pingueculae, pterygia and limbal tumors. Arch Opthalmol 9199.117: 1593.
16.- Li DQ, Lee SB . et al. Overexpression of collagenase (MMP-1) and stromelysin (MMP-3) by pterigyumhead fibroblast. Arch Ophthalmol 2001, 119:71.
17.- Di Girolano N, Coroneo MT et al. Active matrilysin (MMP-7) in human pterigia. Potential role of angiogenesis. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001. 42: 1993.
18.- Cameron ME. Histology of pterigyum: uan electron microscopic study. Br J Ohthalmol 1983, 67: 604.
19.-FruchtPery J, Islar M. et al. Single dosage of mitomicyn C for prevention of recurrent pterygium. Cornea 1994, 13: 411.
20.-Pikkel J, Halting pterygium recurrence by post-operative 5-fluorouracil. Cornea 2001, 20: 168.
21.-Hamid Hosseini, MD, Mohammad H.Anti-VEGF Therapy With Bevacizumab for AnteriorSegment Eye Disease. Cornea 2012;31:322
22.- Salomon A , Pires RT, Tseng SC. Anmiotic membrane transplantation after extensive removal of primary and recurrent pterygia. Ophthalmology 2001, 108:449.
