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Signos y síntomas de pérdida de visión

Lo consideramos un apartado clave ya que se aporta información ordenada según las molestias que puede presentar un paciente (síntomas) o los cambios físicos que vemos en los ojos (signos). Destacan los apartados de pérdida de visión, ojo rojo, el ojo que llora, el ojo desviado… Se establece una guía práctica para aproximarse a un posible diagnóstico a partir de lo que e ve y de lo que se siente.

1. ¿Qué es un signo o un síntoma “guía” en oftalmología?

Los signos o síntomas “guía” lo constituyen aquellas manifestaciones clínicas que son orientativas hacia un diagnóstico. En ocasiones, estos  síntomas constituyen una alarma que justifica acudir a un centro de oftalmología, incluso con carácter de urgencia.

Mediante la observación de un hecho significativo, un signo (cambio objetivo, como una hemorragia conjuntival), o un síntoma (cambio subjetivo, como picor de ojos), el médico se acerca al hilo conductor del diagnóstico de una determinada entidad patológica o enfermedad. Y, aunque el diagnóstico final es competencia del oftalmólogo, el signo-síntoma tiene una gran importancia porque es desencadenante de alarma y nos empuja a pedir la asistencia necesaria y, si somos conocedores de la importancia de estos signos guía, podremos ayudar a nuestro médico en la interpretación de lo que nos pasa.

Es evidente que, si conseguimos con este manual, proporcionar al lector una cierta “cultura” de las enfermedades oculares, éste podrá valorar con mejor criterio la actitud que debe tomar ante determinadas situaciones, como un ojo rojo, un ojo que llora o cuando ve doble, etc.. Seguidamente, citaremos los síntomas más significativos y hablaremos de la actitud que debemos adoptar ante su presencia.

2. Pérdida de visión

La pérdida de visión supone el síntoma más importante en oftalmología. Todo el aparato visual está encaminado a ver de una forma  consciente y comprensible el mundo que nos rodea; por ello, la perdida de visión es el síntoma más negativo para el aparato visual. Es evidente que son muchas las causas que pueden producir este hecho. Para facilitar su comprensión y orientar nuestra actitud frente a ellas, la  clasificaremos en causas que afectan a la transmisión de la luz desde fuera hacia el interior del ojo, causas que afectan a la retina, causas que afectan a la vía óptica y causas que afectan al cerebro, al cortex visual.

Opacificación de medios trasparentes

Es la causa más frecuente y, afortunadamente la que tiene mejor pronóstico. La luz que procede de los objetos del mundo exterior debe atravesar todo el globo ocular hasta llegar a la retina, a su región más posterior, la macula, tal como sucede en una cámara fotográfica, en la que la luz pasa por la lente u objetivo y alcanza la película fotográfica que se encuentra en el interior de la cámara. En el ojo, la luz debe  atravesar dos lentes: la córnea y el cristalino así como dos espacios ópticamente vacíos, el que delimitan ambas lentes y el que queda entre el  cristalino y la retina, o cámara vítrea, finalmente la luz llega a la mácula, en la cual se focalizan los rayos para ofrecer una imagen nítida. Si alguna de estas lentes o los espacios intermedios se opacifican, se interrumpe el paso de luz hacia la mácula y no se constituirá una imagen clara.

Esto sucede en las cataratas, en las cicatrices corneales, en caso de edema corneal y en inflamaciones de la úvea, (uveitis anterior y/o  posterior). Todos estos procesos pueden producir una reducción de visión con carácter irreversible; por ello, ante una perdida de visión que puede tener este origen, es necesario consultar lo antes posible a un oftalmólogo, adquiriendo carácter de urgencia cuando se presenta de forma brusca.

Lesiones retinianas

Ya hemos dicho que la retina es una prolongación del cerebro, lo cual explica porque las lesiones en esta zona son tan importantes. La retina está constituida por tejido neuronal y la naturaleza de este tejido es la que provoca que, cuando se lesiona, no recupere su funcionalidad, ya que ésta es una de las características de este tipo de tejido.

La muerte celular en la retina se acompaña de pérdida irreversible de visión. Son muchas las causas que pueden afectar a la retina y ocasionar perdida de visión y, como en el caso anterior, cuando la pérdida de visión es repentina, supone una situación de urgencia; ya que, en la mayoría de ocasiones, si no se actúa rápidamente será muy difícil recuperar algo de visión. Las causas más frecuentes de afectación retiniana con perdida de visión son los accidentes vasculares, como embolias y trombosis, hemorragias en diabéticos y miopes o, desprendimientos de retina. Generalmente, se trata de una pérdida de visión que afecta a una zona del campo visual, quedando zonas donde se conserva parte de visión.

Lesiones de la vía óptica

Hemos anotado que la señal que se genera en el ojo es insuficiente para ver o para ser conscientes de lo que vemos. Esta señal debe llegar al cerebro a través del nervio óptico y el resto de la vía óptica, para que se elabore la información que se genero en la retina y tener así la  sensación visual. Es evidente que una lesión en la vía óptica supondrá una afectación de la visión, aunque el ojo y el cerebro estén  perfectamente. Es, por ejemplo, como cuando conectamos una lámpara a la red eléctrica: aunque llegue corriente al enchufe, y la bombilla esté bien, si el cable eléctrico está dañado, no llegará la corriente a la bombilla y no se iluminará. Las lesiones de la vía óptica interrumpen la  corriente que genera la retina y no dejan que esta corriente alcance el cerebro.

Esta situación se observa en lesiones de tipo isquémico (falta de riego sanguíneo), compresión mecánica de tipo tumoral o por un traumatismo que secciona la vía óptica. Los procesos isquémicos, suelen aparecer en pacientes diabéticos, en el glaucoma o ante un proceso vascular que afecte a los vasos que nutren alguna porción del trayecto de la vía óptica. Se manifiestan afectando a una zona del campo visual, generalmente se produce una perdida del campo visual de uno o de ambos ojos, de forma más o menos simétrica, quedando una zona en la que la visión es relativamente normal.

Las lesiones expansivas de tipo tumoral producen la compresión y afectación directa o indirecta por isquemia de alguna zona de la vía óptica. El resultado es similar al descrito anteriormente: una pérdida de una zona del campo visual, conservando la visión normal de las regiones no afectadas. Estos problemas suelen manifestarse de forma lenta y se observa un curso progresivo que dependerá del crecimiento tumoral y, generalmente, esta circunstancia se acompañará de otros signos y síntomas de tipo neurológico.

Las lesiones traumáticas tienen el antecedente del traumatismo y están en relación directa con la magnitud de la destrucción de fibras de la vía óptica. En caso de traumatismo, hay que acudir al especialista urgentemente y éste comprobará de inmediato el alcance de la lesión y, según las características de la afectación del campo visual, localizará la zona de la lesión de forma bastante precisa.

Afectación cerebral

Por último, existen alteraciones a nivel central que afectan al cerebro, órgano al que llega el estímulo de la retina, a través de la vía óptica, y se constituye la imagen consciente final. Las alteraciones de tipo hemorrágico o isquémico por déficit circulatorio o por compresión a causa de  crecimientos tumorales, así como traumatismos con destrucción de tejidos, pueden ocasionar afectación de un sector del campo visual, generalmente, de forma bilateral, o pueden ocasionar trastornos en la percepción de movimiento o cuadros menos frecuentes de agnosia visual, es decir, pacientes que ven pero no reconocen aquello que están observando.

3. Visión doble

La visión doble o diplopia puede presentarse afectando a un solo ojo, monocular, o a los dos ojos, binocular. Si se trata de una forma  monocular, la causa más frecuente es un trastorno de los medios trasparentes, la córnea o el cristalino. Puede tratarse de una cicatriz corneal, fruto de un traumatismo o una inflamación o queratitis por herpes virus o por adenovirus. En el caso de que la causa sea el cristalino, puede tratarse de una catarata que, en alguna fase de la opacificación, puede ocasionar una distorsión de la luz que provoque el desdoblamiento de las imágenes. Otra posibilidad es la luxación o subluxación del cristalino, tras un traumatismo o en situaciones distróficas como el Síndromes de Marfan, en el que hay un debilitamiento del ligamiento zonular que fija al cristalino. En estos casos, puede producirse de forma espontánea el desplazamiento del cristalino ocasionando una diplopia en ese ojo, monocular.

Cuando la visión doble sólo se produce al mirar con los dos ojos, suele deberse a un problema que afecta a la motilidad, a los músculos extraoculares que se encargan del alineamiento de los ojos. Un fallo a este nivel, cuando aparece de forma repentina, puede deberse a un  problema neurológico como un Parkinson, Alzheimer u otras enfermedades neurodegenerativas. También está presente esta manifestación clínica en procesos tumorales, cuando la expansión del tumor compromete a uno de los nervios que controla los músculos extraoculares.

Finalmente, se encuentra, asimismo acompañando procesos como diabetes, intoxicaciones con afectación neurológica, miastenia gravis y tras un traumatismo que hubiera afectado total o parcialmente a alguno de los nervios o músculos extraoculares.

4. Visión deformada

Es difícil definir lo que podemos entender como visión deformada, pero generalmente hará referencia a la percepción distorsionada de las líneas rectas verticales u horizontales. El paciente suele referir que cuando mira el marco de una puerta o ventana o las líneas de las baldosas del suelo, no ve la línea que las define completamente recta, sino que aparece en la zona media una distorsión. Este síntoma suele indicar un proceso patológico en la mácula, aunque en su fase de inicio; por ello, se trata de un fenómeno que aconseja la rápida consulta al oftalmólogo, ya que la mácula es la porción de la retina más importante para la visión.

5. Mala visión nocturna

Cuando alguien percibe que durante la noche o, en general en condiciones de escasa iluminación, ve peor que otras personas, nictalopia, esta circunstancia suele indicar que este individuo tiene un problema en la retina. Quizás el síntoma más llamativo es el fallo en el tiempo de adaptación a la oscuridad; es decir, que se trata de pacientes que requieren más tiempo para adaptarse a la oscuridad cuando procede de una ambiente iluminado, hemeralopia. El ejemplo más representativo lo tenemos cuando entramos en un cine con las luces apagadas, porque pasamos con mucha celeridad de la claridad a la oscuridad. Todos necesitamos unos segundos para recuperar la visión, pero hay personas que necesitan un tiempo más prolongado. Este síntoma acompaña procesos que presentan un deterioro de la retina, concretamente de su epitelio pigmentario.

Suele aparecer en miopías elevadas o en la retinopatía pigmentaria. Ante esta circunstancia, es aconsejable acudir a un oftalmólogo para que analice nuestros ojos y descarte las posibles causas de esta alteración.

6. Afectación de la visión de los colores

La alteración en la visión de los colores es bastante frecuente entre la población. Se considera que casi un 10% de los individuos considerados normales, padecen cierto grado de afectación de la visión de los colores, aunque en la mayoría de casos no suelen presentar problemas significativos. Se trata de trastornos de base genética que se transmiten dentro del ámbito familiar. Frente a esta situación, existen otros procesos que suelen iniciarse con afectación de la visión de los colores. Son individuos que nunca presentaron problemas en la detección de los colores ni de sus matices y que, en momento determinado, empiezan a notar fallos y problemas que nunca antes habían percibido. Este síntoma suele aparecer en los estadios iniciales de un glaucoma o en ciertas formas de afectación macular.

Es frecuente que en las fases iniciales de las cataratas se produzca una alteración de la visión de los colores; aunque más que confusión de colores, se produce una reducción global en la visión de matices, fruto del descenso en la luminosidad propia de la opacificación del cristalino. La catarata deja pasar menos luz y se torna amarillenta por el acumulo de lipofucsina, lo cual determina que todo lo veamos más apagado y con tonos marrones.

7. Luces y Moscas flotantes

En ocasiones, es posible ver pequeños puntitos o nubes que se mueven en el campo visual. Se les denomina cuerpos flotantes. Suelen observarse al mirar un fondo simple despejado, como una pared blanca o el cielo, especialmente cuando está nublado, o al mirar un papel blanco. Los cuerpos flotantes son diminutos trocitos de la sustancia gelatinosa o de las células del humor vítreo, que es el gel transparente que llena el interior del ojo. Aunque estos objetos parecen estar frente al ojo, en realidad flotan en su interior. Lo que percibimos son las sombras que proyectan en la retina al impactar la luz sobre ellos. Los cuerpos flotantes pueden tener diferentes formas: pequeños puntos circulares, líneas, nubes o telarañas.

Cuando las personas llegan a una edad madura, el material gelatinoso del humor vítreo puede empezar a espesarse o encogerse, formando aglutinaciones o hebras dentro del ojo. La gelatina vítrea se desprende de la parte posterior del ojo ocasionando un desprendimiento del vítreo posterior (no confundir con el desprendimiento de retina). Ésta es la causa más común de los cuerpos flotantes.

El desprendimiento vítreo posterior es más común entre las personas que:

  • Son miopes
  • Han sido operadas de cataratas
  • Se han sometido a una capsulotomía posterior con láser YAG
  • Padecen inflamaciones en el interior del ojo.

La aparición de cuerpos flotantes puede causar gran preocupación. Si repentinamente desarrolla nuevos cuerpos flotantes debe consultar con un oftalmólogo, especialmente si usted es mayor de 45 años.

Cuando la gelatina vítrea se encoge y se separa de la pared del ojo, puede ocasionar una tracción sobre la retina y provocar un desgarro que suele acompañarse de una pequeña hemorragia en el interior del ojo. Esta circunstancia se puede manifestarse inicialmente con la percepción de un nuevo grupo de cuerpos flotantes.

Un desgarro en la retina es un problema serio, ya que puede convertirse en un desprendimiento de retina. Le recomendamos que consulte con su oftalmólogo si:

  • Repentinamente aparece un nuevo cuerpo flotante, incluso si se trata de uno solo
  • Repentinamente ve centelleos de luz

Si se percata de otros síntomas como la pérdida de la visión lateral, vuelva a consultar con su oftalmólogo. A veces, los cuerpos flotantes  interfieren con la visión, lo cual puede ser muy molesto, particularmente durante la lectura. Intente mover los ojos, mirando hacia arriba y hacia abajo, con el fin de que se aparten de su línea de mirada. Aunque algunos cuerpos flotantes permanecerán en su campo de visión, con el paso del tiempo muchos se tornarán menos molestos.

Cuando el humor vítreo tracciona de la retina, se suele notar algo similar a centelleos o “relámpagos” de luz. Quizás ya hemos experimentado esta sensación si alguna vez recibió un golpe en el ojo y “vio las estrellas”. Los centelleos pueden aparecer y desaparecer durante varias semanas o meses, y a medida que envejecemos son más comunes. Si percibe centelleos de luz repentinamente, debe consultar inmediatamente con su oftalmólogo para ver si la retina ha sufrido un desgarro.

Algunas personas experimentan centelleos de luz en ambos ojos con una apariencia de líneas dentadas o de “ondas de calor” que pueden durar de 10 a 20 minutos. Esto se debe generalmente a un espasmo en los vasos sanguíneos del cerebro y de la retina, es lo que sucede en las crisis de migraña.

Si los centelleos van seguidos de dolor de cabeza, se denominan migrañas cefálicas. Sin embargo, estas líneas dentadas u “ondas de calor” pueden presentarse sin dolor de cabeza. En tal caso, los centelleos se denominan migrañas oftálmicas o migrañas sin dolor de cabeza.

8. Halos de colores

La mayoría de procesos que presentan este síntoma, halos de colores, como un arco iris en torno a las luces, se deben a un edema de la córnea. El acumulo de líquido en esta estructura transparente, produce la descomposición de la luz cuando la atraviesa en su camino hacia la retina, tal como ocurriría con un prisma. La luz se divide en el espectro de las distintas longitudes de onda que la componen, es decir en los distintos colores que corresponden a esas longitudes de onda, lo cual se hace más evidente cuando miramos un foco luminoso, ya que emite mayor cantidad de luz.

El edema de córnea suele presentarse ante una elevación importante de la presión ocular, en un glaucoma agudo. También se presenta en los portadores de lentes de contacto, en situaciones de mala oxigenación de la córnea, generalmente por un exceso de horas de porte de lentillas o cuando las lentillas están en mal estado y no dejan pasar el nivel necesario de oxígeno para el normal funcionamiento de la córnea.

9. Dolor ocular

El dolor ocular es un síntoma muy vago, aunque suele suponer una situación que genera gran ansiedad a quien lo padece. Un ojo doloroso puede ir desde una cierta molestia parecida a cuando nos entra un cuerpo extraño, al dolor agudo e intenso de un glaucoma por cierre angular, descrito como uno de los cuadros más dolorosos que pueden presentarse en el ser humano. El dolor suele aparecer por la estimulación de las fibras sensitivas del nervio trigémino, uno de los nervios que inerva el ojo.

Esta sensación dolorosa se da en los procesos ulcerativos de la córnea, en razón de que es en esta estructura donde hay mayor concentración de fibras sensitivas. Esto explica que cuando entra una mota de polvo en el ojo sea tan molesto. Cuando se produce la abrasión de la córnea por un traumatismo como un arañazo o por el roce de una lentilla en mal estado o por la entrada de una partícula metálica o de cualquier otro tipo que se clava en el epitelio, aparece dolor que ocasiona lagrimeo y fotofobia. En los casos en que las terminaciones sensitivas quedan dañadas debido a ulceraciones, especialmente de origen infeccioso, la situación entraña mayor gravedad.

Procesos como la uveítis anterior o el glaucoma producen la excitación de las fibras sensitivas internas, ocasionando fuertes dolores que suelen motivar que el paciente que lo padece acuda al oftalmólogo con carácter de urgencia, ya que el dolor suele ser muy intenso.

10. Pupilas de tamaño diferente

Las pupilas tienen una significación importante a la hora de evidenciar ciertas patologías. Normalmente, las pupilas de ambos ojos tienen un tamaño similar, con una reactividad ante la luz también similar. Bajo condiciones de oscuridad (escotópica), las pupilas tienen un diámetro entre 6 y 8 mm, pasando a 3 o 4 mm bajo la influencia de la luz (condiciones fotópicas). Los cambios de diámetro se producen bajo diversos factores, como la reactividad ante la luz o el simple acto de enfocar un objeto de cerca. La forma clásica de estudiar la dinámica pupilar es bajo la estimulación lumínica, analizando los diámetros pupilares de cada ojo y la velocidad de su contracción o miosis (reflejo fotomotor).

La situación en la que se aprecia la pupila de un ojo diferente a la del otro ojo se conoce como anisocoria. Y hay que fijarse si una de las pupilas permanece inalterable frente a los estímulos de luz, arrefléxica, o se contrae con la luz manteniendo las diferencias iniciales.

En el primer caso, podemos encontrar la pupila arrefléxica cerrada, miótica, o muy abierta, midriática. Los casos de miosis fija suelen aparecer en los cuadros de uveítis anterior, debido a que la inflamación provocó la adherencia (sinequias) del iris con el cristalino que se sitúa  inmediatamente detrás. Si se trata del caso contrario, midriasis arrefléxica, debemos pensar en un cuadro de hipertensión ocular, glaucoma, generalmente por cierre angular, situación que entraña gravedad y que se asocia a fuerte dolor ocular y ojo rojo.

En los casos en que las pupilas reaccionan a la luz manteniendo las diferencias de tamaño de ambas pupilas, hay que pensar en un cuadro neurológico que aparece en fases tardías de lues (sífilis). Es lo que se conoce como pupila de Argill Robertson y que también se da en tumores que afectan a los pulmones, especialmente localizados en su vértice (Tumor de Pancoast). Se conoce como Síndrome de Horner. Frente a estos cuadros que suponen una situación de gravedad, no tanto a nivel ocular sino por el proceso al que se asocian, se encuentra la situación más
frecuente y, afortunadamente, menos grave.

En casos de cansancio ocular o estrés, como ante exámenes finales o en situaciones de trabajo intenso con ordenador, puede aparecer un cuadro que denominamos astenopia ocular y que suele acompañarse de espasmos en el sistema de acomodación. El paciente refiere que le cuesta enfocar los objetos, generalmente los próximos y suele referir que cuando enfoca algo cercano, se produce un desenfoque repentino “como si el objetivo de una cámara fotográfica cambiara de foco sin ningún tipo de control”. Esta situación suele acompañarse de pupilas con tamaños diferentes.

Tanto el desenfoque como la asimetría pupilar se deben a un desajuste en el sistema nervioso vegetativo, el que funciona de forma inconsciente. Es lo que denominamos un distonía vegetativa, y suele ser una de las causas más frecuente de consulta en los servicios de urgencias de oftalmología.

11. Ojo rojo

El ojo rojo es uno de los signos “guía” más importantes en oftalmología. Las causas que lo originan pueden ser muy variadas y con pronóstico muy diferente. Para su mejor interpretación, habría que diferenciar el cuadro de ojo rojo aislado o cuando se asocia a otros signos y síntomas. De forma general, podemos decir que un ojo rojo que se acompaña de dolor y pérdida de visión supone la situación de máxima urgencia. Ante esta circunstancia siempre recomendamos acudir al oftalmólogo lo antes posible.

Para hacer el diagnóstico diferencial ante un ojo rojo, hay que valorar la distribución de los vasos sanguíneos o verificar la ausencia de éstos y la presencia de sangre debajo de la conjuntiva. Este último caso de hemorragia conjuntival o, para ser más exactos, subconjuntival, se debe a la rotura de un pequeño capilar conjuntival con liberación de sangre que se acumula entre la conjuntiva y la esclerótica. Es un cuadro muy espectacular ya que por escasa que sea la hemorragia, la superficie roja que ocasiona es muy grande. Es el mismo efecto que si colocamos una gota entre dos cristales pegados, en cuyo caso, la superficie que ocupan es grande al ser mínimo el espacio que dejan entre ellos. Esto es lo que ocurre en las hemorragias conjuntivales o hiposfagmas, lo cual motiva que el paciente acuda al oftalmólogo muy asustado. Por regla general, no entraña una gravedad importante, y suelen aparecer en viajes o excursiones, al subir a una montaña, donde se produce un cambio de presión atmosférica importante. También puede indicar una subida o pico de presión arterial, aunque se suele producir en pacientes que tienen una especial fragilidad de los capilares o que están tomando fármacos anticoagulantes. Los pacientes con síndrome de ojo seco, debido al roce del párpado sobre la conjuntiva, también pueden presentar ojo rojo como consecuencia de la rotura de un vaso conjuntival. Para estar seguros de que estamos frente a una circunstancia banal, es mejor acudir al oftalmólogo y descartar cualquier circunstancia grave.

El ojo rojo como consecuencia de que los vasos sanguíneos de la conjuntiva se cargan de sangre y, con ello se hacen más evidentes y provocan el aspecto rojizo, puede ser por dos motivos distintos, ocasionando lo que denominamos inyección conjuntival o inyección ciliar. En la inyección ciliar, el aspecto rojizo se aprecia rodeando la parte de color del ojo, el iris, en lo que conocemos como limbo esclero-corneal, dejando libre el resto de la parte blanca de la conjuntiva; mientras que en la inyección conjuntival ocurre la situación contraria, el aspecto rojizo se debe a la presencia de vasos en la parte próxima a los párpados, quedando blanca la zona del limbo esclero-corneal. La inyección ciliar tiene peor pronóstico, ya que aparece en cuadros más graves, uveitis, glaucomas y úlceras corneales; mientras que la inyección conjuntival aparece en las conjuntivitis irritativas, alergias, catarros e infecciones de escasa gravedad.

Ante un ojo rojo, a pesar de que puede tratarse de un cuadro de escasa importancia, recomendamos acudir al oftalmólogo, porque es difícil para las personas no expertas distinguir si se está ante una causa grave o no. Y, en todo caso, es mejor prevenir porque es un signo que puede ser revelador de un diagnóstico grave, en particular si va acompañado de dolor y pérdida de visión.

12. Pupila blanca

En ocasiones, podemos observar una persona que presenta una mancha blanca en el ojo, ocupando la zona de la pupila, la cual ya no aparece negra como en el otro ojo. Es lo que se conoce como leucocoria y, aunque puede afectar a los dos ojos, es una situación muy rara. Su presencia suele indicar tres posibilidades: una cicatriz en la córnea, una catarata intumescente o un tumor de la infancia, el retinoblastoma.

Las cicatrices corneales suelen tener un antecedente previo de infección o traumatismo que, al curar, dejan una zona cicatricial de aspecto blanquecino que ocasiona un descenso más o menos importante de la visión, según su extensión y grado de opacificación. En el caso de una catarata, puede presentarse de forma repentina tras un traumatismo o en pacientes afectos de procesos como una diabetes; aunque en la mayoría de casos, se produce una pérdida de visión progresiva antes de que aparezca este signo de pupila blanca. Finalmente, el retinoblastoma es un tumor maligno de la retina que se presenta en la infancia y cuando su crecimiento intraocular es rápido, puede manifestarse con este signo de pupila blanca.

13. Lagrimeo

Hay que diferenciar entre lo que denominamos lagrimeo verdadero y la epifora. El lagrimeo es un exceso de secreción lagrimal, mientras que la epifora es un déficit en la evacuación de la lágrima. El resultado es similar en ambos casos, pero no el origen. De ahí que el tratamiento será muy diferente. Se produce lagrimeo cuando hay una irritación de la superficie ocular, cuando entra un cuerpo extraño o hay una conjuntivitis. En estos casos, el ojo reacciona segregando más lágrima para limpiar o eliminar el factor irritante; por ello, el que lo sufre nota como la lagrima rebosa y cae por la mejilla, le llora el ojo. También puede aparecer lagrimeo en ciertos procesos neurológicos, aunque su incidencia es muy reducida. En el caso de la epifora, el volumen de la lágrima secretada es normal, pero se produce un rebosamiento de la lágrima por un fallo en el mecanismo de evacuación de la misma. Estos casos se producen en niños pequeños, en las primeras semanas de vida, por falta de desarrollo de la vía lagrimal o en personas adultas, generalmente mayores, por una obstrucción de la vía lagrimal fruto de infecciones de repetición o por la presencia de algún cuerpo extraño que la taponó (dacriolito).

Es evidente que según sea el origen, el tratamiento será muy diferente. En el lagrimeo, deberemos descartar el fenómeno irritativo o infeccioso, incluso lesiones neurológicas raras que pueden ocasionar el exceso de secreción lagrimal; mientras que en la epifora, en las personas adultas, será necesario explorar la vía de drenaje de las lágrimas, desde el canto interno de los párpados hacia la nariz y, si realmente está obstruido, el tratamiento suele ser de tipo quirúrgico. Hasta hace poco se trataba de una cirugía muy radical, ya que era necesario realizar una trepanación ósea y la reconstrucción de la vía lagrimal, con resultados que no eran plenamente satisfactorios, con un alto índice de fracaso. En la actualidad, gracias a las nuevas tecnologías se puede realizar un abordaje directo desde el interior de la nariz, con lo que se simplifica el traumatismo quirúrgico y la recuperación, no dejando cicatrices antiestéticas y obteniéndose un porcentaje de éxito superior al 98%.

14. Ojos saltones (Exoftalmos)

Seguramente, hemos visto, algunas veces, personas con los ojos saltones, pero tan exageradamente que ya no se trata de algo normal, sino que nos ha dado la sensación de que iban a salírsele de sus órbitas. Luego, realmente, existe una situación que puede ser fisiológica; es decir, que forma parte de la fisonomía de aquella persona. Pero, en determinadas ocasiones, suele ser sintomático de un proceso patológico, básicamente de un fallo tiroideo. Es lo que se conoce como exoftalmos tiroideo. En realidad, ésta puede ser la primera manifestación externa de la enfermedad, antes de que aparezcan otros aspectos propios de la disfunción metabólica.

En estos casos, la protrusión ocular suele afectar a ambos ojos, aunque no siempre sea igual en ambos. Cuando la protrusión afecta a uno de los ojos, puede tratarse de un tumor orbitario localizado detrás del globo ocular, el cual empuja al ojo, en su crecimiento, y lo desplaza hacia delante. Entonces, suele producirse un cierto grado de visión doble, por afectación directa de los músculos o por la compresión posterior. Es evidente que será necesario acudir al oftalmólogo para que estudie el proceso y oriente el diagnóstico con ayuda de otros especialistas.

15. Ojo seco

La sensación de ojo seco es un síntoma “guía” que indica déficit de lágrima. El paciente suele referir que no llora nunca y que cuando esta triste, casi no le cae ninguna lágrima; además, cuando se levanta por la mañana, nota esta sensación de sequedad en mayor grado, agravándose la misma en ambientes con aires acondicionados, humos o calefacciones fuertes. Se trata de un cuadro en el que se produce una alteración en la glándula lagrimal, con atrofia de las células secretoras de lágrima. El resultado es una reducción en el volumen de lágrima y, por ello, se produce la sensación de sequedad, ya que la función principal de la lágrima es la de humidificar y lubricar la superficie del ojo facilitando el desplazamiento de los párpados sobre la superficie ocular.

De forma fisiológica, se reduce la secreción de la lágrima a partir de los 40-45 años, especialmente en las mujeres, fruto de cambios hormonales; sin embargo, existen cuadros sistémicos que agravan este proceso. Los pacientes que padecen trastornos de tipo reumático son los más afectados. Distintas enfermedades que se engloban en lo que conocemos como colagenosis, desencadenan un proceso inmunológico que, entre otros tejidos, afecta a las glándulas lagrimales produciendo su destrucción. Por ello, el tratamiento del ojo seco debe ir asociado al tratamiento del proceso general que lo desencadena.

Otra causa de ojo seco, cada vez más frecuente en nuestra sociedad, es la que se asocia a los fármacos ansiolíticos y antidepresivos. Se produce una reducción de la secreción lagrimal, agravando el problema a los que ya lo sufren o iniciando la aparición de este.

El ojo seco suele confundirse con un cuadro de conjuntivitis crónica de tipo infeccioso o irritativo, así como con inflamaciones de los párpados y, aunque puede estar asociado a estos cuadros, no hay que confundirlos, ya que el tratamiento es muy distinto y puede incluso agravarse el déficit de lágrimas incrementando las molestias.

En ocasiones, los pacientes que sufren esta enfermedad, dicen que notan el ojo con falta de lágrima pero que, en determinados momentos, se produce un lagrimeo intenso, que dura escasos segundos. Esto que parece un contrasentido tiene su explicación. Se debe a que en condiciones normales tenemos dos mecanismos de secreción de lágrima, el basal y el reflejo. La secreción basal es la que se produce de forma constante para lubricar y humidificar la superficie del ojo, mientras que la secreción refleja es la que aparece cuando hay un traumatismo sobre la superficie ocular. Si algo nos roza el ojo o cuando nos entra un cuerpo extraño, una pestaña, se estimula esta vía de secreción y aparece un lagrimeo más intenso, destinado a “limpiar” a eliminar aquello que pudiera ser la causa de la irritación. En el caso del ojo seco, lo que se altera, en la mayoría de casos, es la secreción basal y no la refleja, por ello, en ocasiones, ante el roce del parpado en la superficie ocular, con falta de lagrima, es decir, mal lubricada, se producen pequeñas erosiones que estimula la secreción refleja, el lagrimeo intenso durante unos segundos.

Una vez se llega al diagnostico y se verifica la alteración de la lagrima, es necesario explicar al paciente en que consiste su enfermedad y que asuma que se trata de un proceso crónico. En la actualidad hay diferentes posibilidades de conseguir una mejora de esta enfermedad, tanto con fármacos sustitutivos de la lágrima como con la implantación de “tapones lagrimales”, unos pequeños dispositivos de silicona que se implantan en el punto lagrimal y que retienen parcialmente la propia lagrima. Se trata de un sistema muy efectivo y muy seguro, ya que no requiere cirugía, es reversible y mejora los síntomas al no tener que instilar ningún fármaco que, con el paso del tiempo suelen ocasionar intolerancias o una perdida de eficacia.

16. Ojo estrábico

Unos ojos que no mantienen la correcta alineación en la dirección de la mirada indican una situación anómala que deberá ser estudiada. El primer aspecto que debemos analizar es la edad del paciente y los síntomas que lo acompañan. Hay que diferenciar entre el estrabismo que se presenta en la infancia y el que aparece en el adulto. Un estrabismo en un niño tiene unas connotaciones muy diferentes, especialmente en lo que respecta al pronóstico. En un niño, hay que buscar factores hereditarios, anomalías en el ojo o trastornos de refracción. (Para mayor información, consultar el apartado “Estrabismos”, en el capítulo dedicado a Enfermedades oculares en la infancia).

La situación cambia en el adulto. Ante la desviación de un ojo o los dos, hay que sospechar básicamente cuatro circunstancias: un proceso toxico, un cuadro neurológico, un proceso expansivo o un traumatismo.

Existen productos que pueden ocasionar el desequilibrio motor de los músculos extraoculares, apareciendo un estrabismo, generalmente de tipo incongruente, que no manifiesta el mismo grado de desviación en las distintas posiciones de la mirada. Ciertos procesos neurológicos, básicamente de tipo degenerativo como el Alzheimer o el Parkinson, pueden desencadenar cierto grado de desviación ocular. De la misma forma, alteraciones isquémicas que afectan a las zonas del tronco del encéfalo, donde se encuentran los núcleos de los nervios que controlan los músculos oculares, también pueden ocasionar la aparición de un estrabismo. Los tumores orbitarios o intracraneales que afectan a la vía neuromotora también podrán ocasionar desajustes motores, así como los procesos expansivos intraorbitarios, como tumores retrooculares o afectación directa de los músculos en los procesos tiroideos. Por último, la lesión traumática de algún par craneal específico de la musculatura extrínseca, podría desencadenar desequilibrios motores y la aparición de un estrabismo.

La principal diferencia entre la desviación estrábica esencial en el niño respecto al adulto es que, en este último, la desviación ocular suele aparecer de forma repentina y acompañándose de visión doble o diplopia; ya que el sistema visual no ha podido desarrollar un sistema de compensación, de supresión del ojo desviado. La aparición de un estrabismo en el adulto constituye siempre una situación que debe considerarse con carácter de urgencia oftalmológica.

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Signos y síntomas
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Lo consideramos un apartado clave ya que se aporta información ordenada según las molestias que puede presentar un paciente (síntomas) o los cambios físicos que vemos en los ojos (signos). Destacan los apartados de pérdida de visión, ojo rojo, el ojo que llora, el ojo desviado… Se establece una guía práctica para aproximarse a un posible diagnóstico a partir de lo que e ve y de lo que se siente.
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Área Oftalmológica Avanzada
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