Problemas oculares en la infancia

PROBLEMAS OCULARES EN LA INFANCIA

Introducción

Cuando nacemos, el sistema visual no está plenamente desarrollado, como la mayoría de funciones y actividades que dependen del cerebro. Es necesario un proceso de maduración que comporta aprender a ver, igual que aprendemos a hablar o a caminar. Este período de aprendizaje y maduración se prolonga hasta, aproximadamente los 9 años; aunque podemos diferenciar varias etapas con problemas específicos en cada fase y con consecuencias significativas.

Los problemas oculares en la infancia son extremadamente frecuentes. Se admite que 1 de cada 10 niños presentarán un problema ocular en el primer año de vida. El 40% de los niños en edad escolar necesitará corrección óptica y entre el 10-20% desarrollará un problema grave que puede comprometer la visión. Estos datos estadísticos ponen en evidencia la necesidad de tener o adquirir un conocimiento mínimo sobre los problemas oculares infantiles y cómo prevenirlos o detectarlos antes de que puedan ser irreversibles.

Problemas oculares en la infanciaLos primeros 3 meses son críticos, cualquier aspecto que suponga una alteración en el desarrollo visual comportará un déficit visual de difícil resolución. La siguiente etapa se sitúa desde estos tres primeros meses hasta el primer año de vida. Los problemas oculares desarrollados durante este tiempo tendrán consecuencias menos graves pero muy significativas. Seguirá una etapa hasta los 3 años y luego un periodo final de la infancia hasta los 9 años.

De forma general, podemos decir que cuando se instaura un problema que afecta a la visión o al desarrollo anatómico o funcional de los elementos que constituyen el sistema visual (ojo, vía óptica y cerebro visual), tendrá mayor repercusión cuanto más pronto aparezca tras el nacimiento, reduciéndose su importancia a medida que nos acercamos a los 9 años, fase en la que finalizará el desarrollo del aparato visual.

Un aspecto positivo es que será posible recuperar la visión en esta fase de desarrollo, si los problemas son detectados y resueltos a tiempo; porque coexiste con el periodo de mayor plasticidad del cerebro, propio de estas edades, y que no se da en el adulto o en, en todo caso, en grado muy inferior, lo cual limita la recuperación funcional de muchos procesos.

El problema principal que encontramos en los niños es su escasa colaboración. Un niño no sabe expresar un problema oftalmológico como lo haría un adulto, bien porque todavía no sabe hablar o bien porque no conoce lo que consideramos una visión normal y no puede juzgar si posee visión anómala o sufre una pérdida de visión. Es difícil, entonces, poder establecer unas pautas que ayuden a identificar problemas precoces en un recién nacido durante su primer año de vida, especialmente por la dificultad de comunicación y por lo engañoso de algunos aspectos. Es frecuente la consulta por un posible estrabismo o desviación de los ojos, cuando, en muchas ocasiones, se trata de una falsa percepción, debido a un tabique nasal muy amplio (epicantus), fisiológico en esta edad y que suele tender a reducirse. Pero, aún así, la consulta tranquiliza a los padres y reduce la posibilidad de deficiencias.

¿Cómo detectar problemas oculares en un niño pequeño?

  1. Como acabamos de ver, es difícil juzgar qué es normal y qué es patológico. Por lo que recomendamos dejarlo en manos de expertos. Hay que acudir a las revisiones según el calendario señalado.
  2. Una cuestión importante es quién debe realizar las revisiones. Recomendamos que durante el primer año de vida sea el pediatra quien realice el primer examen ocular. Si existen antecedentes de enfermedades graves o la sospecha de un posible problema especifico, será él quien recomiende acudir a un oftalmólogo.
  3. Si no existen antecedentes familiares de enfermedades oculares y la revisión del pediatra fue normal, se puede esperar hasta los 3 años para acudir por primera vez al oftalmólogo. Si existen antecedentes patológicos, recomendamos acudir directamente a un centro que disponga de la unidad de oftalmología infantil.
  4. Uno de los signos más importantes para detectar un posible problema visual en un niño pequeño, es el hecho de que lleva a cabo sus juegos con dificultad, dificultad que se expresa, básicamente, en el coger y seleccionar los objetos, tropezar con el mobiliario del hogar, etc.
  5. Se considera un factor de alarma grave el hecho de observar una mancha blanca centrada en la pupila, ya que puede indicar una catarata congénita o un tumor retiniano.
  • De forma general, recomendamos que ante la sospecha de un posible problema oftalmológico o cuando se presente un accidente que afecte a los ojos, se acuda al pediatra o al oftalmólogo lo antes posible.

Uno de los problemas más importantes para los padres es conocer lo que consideramos una visión normal para cada etapa de la infancia. Si bien no existen unos parámetros fijos y ya hemos señalado, en el capítulo 2, algunas recomendaciones precisas al respecto, podríamos establecer una tabla para clarificar mejor este punto.

Estadios en el desarrollo de la visión:

  • Nacimiento: Respuesta a la luz.
  • 6 Semanas: Capacidad para reconocer caras, que equivale a una visión del 5%.
  • 3 Meses: Seguimiento de objetos y caras (20% de visión).
  • 4 Meses: enfoca objetos y distingue figuras pequeñas (3 x 3 cm), lo cual supone una visión cuantitativa del 50%.
  • 6 Meses: Diferencia objetos en 3D y se inicia la percepción en relieve.
  • 8 Meses: Se mejoran las capacidades cualitativas y cuantitativas de visión, alcanzando lo que consideramos 100% de visión angular (capaz de identificar las figuras más pequeñas de las cartas de visión).
  • 4-6 Años: Alcanza un grado elevado de la comprensión de las figuras de las cartas de visión, con un nivel cuantitativo que se sitúa en el 100%.
  • 8-9 Años: Visión cualitativa y cuantitativa máxima, con perfecto seguimiento de objetos en movimiento.

Dislexia y problemas de lectura y aprendizaje

¿Qué se entiende por problemas de aprendizaje?

Los problemas específicos del aprendizaje (PEA) se refieren a la dificultad para comprender y utilizar el lenguaje escrito y hablado. Pero bajo este concepto general utilizado en educación, se alojan diversos diagnósticos que constituyen la causa de estas dificultades. Los niños que sufren este tipo de trastorno pueden presentar problemas con la lectura, la escritura, el habla, la concentración y alteraciones en cálculo matemático.

La dislexia, un tipo de problema específico del aprendizaje, se caracteriza por las dificultades en la lectura que presentan ciertos niños, a pesar de poseer un coeficiente de inteligencia (CI) considerado normal. Con frecuencia, la dislexia se hereda y afecta de 5 a 10 veces más a los niños que a las niñas. Cuando un niño presenta dificultades en la lectura, a menudo éste puede estar relacionado con la posibilidad de una visión incorrecta; pero los ojos no suelen ser la causa de la dislexia, sino que se trata de la incapacidad del cerebro para interpretar correctamente las imágenes recibidas por los ojos.

Pensemos, por un momento, que debemos leer un contrato legal complicado. Reconocemos la mayor parte de las palabras; pero, justo en la mitad de la primera frase, nos damos cuenta de que no sabemos interpretar lo que estamos leyendo. Entonces, retrocedemos hasta el principio y leemos el primer párrafo de nuevo. Continuamos sin comprenderlo y retrocedemos una o dos frases intentándolo otra vez. Después de bastante esfuerzo, acabamos leyendo el contrato hasta el final sin llegar a comprender totalmente su significado.

Los niños con problemas de aprendizaje tienen experiencias similares a ésta. No poseen la capacidad de continuidad en la lectura y, a menudo, presentan una distorsión en el anclaje o correcta pronunciación de las sílabas, porque confunden el orden de las letras o ni siquiera lo distinguen. No resulta difícil llegar a comprender por qué acaban frustrados, con pérdida de interés por las tareas escolares y, en conjunto, tratan rápidamente de evitar ejercicios difíciles.

Los problemas de lectura y aprendizaje pueden también afectar el desarrollo de su propia imagen y causarles trastornos emocionales (introversión, ansiedad, depresión o agresividad). Los padres deben ser conscientes de que los “malos lectores” pueden desarrollar estos problemas de personalidad y de comportamiento. Y es preciso estar a su lado e intentar ayudarles a resolverlos, recordando que la presencia de problemas de aprendizaje no tiene nada que ver con la inteligencia.

¿Cuáles son los indicadores de los problemas de aprendizaje?

Es difícil diagnosticar los problemas de aprendizaje en niños en edad preescolar. Pero, podemos guiarnos por los siguientes indicadores:

  1. Fracaso en conseguir las habilidades de lectura esperadas para su edad y su nivel escolar (promedio) o presencia de problemas en otras áreas académicas, a pesar de tener un adecuado coeficiente intelectual (CI).
  2. Problemas de lenguaje o habla que persisten con el paso del tiempo. Por ejemplo, un niño puede presentar “habla tardía” y, posteriormente, desarrollar problemas en la pronunciación de palabras y en utilizarlas correctamente para expresar sus ideas.
  3. Mala letra y escritura enlentecida.
  4. Problemas de memoria y un nivel de atención disminuido.
  5. Baja autoestima, frustración a causa del bajo rendimiento escolar.
  6. Antecedentes familiares de problemas de aprendizaje y lenguaje.

¿Cuál es la causa de los problemas de aprendizaje?

Existe una escasa evidencia científica que corrobore que estos problemas de aprendizaje surgen como consecuencia de una mala visión o por problemas que afectan estrictamente al aparato visual, aunque sabemos que una mala visión puede ser causa de un bajo rendimiento escolar. Por ello, es necesario diferenciar qué tipo de problema presenta cada niño, para establecer la pauta de tratamiento más adecuada en cada caso.

Aunque se desconocen las causas exactas de estos problemas de aprendizaje, las investigaciones actuales apuntan la posibilidad de que el origen sea la afectación cerebral de ciertas áreas relacionadas con el lenguaje.

Las funciones del ojo son similares a las de una cámara fotográfica. Después de la “captación de la imagen” en el ojo, ésta se envía al cerebro a través del nervio óptico. Los ojos no comprenden qué están viendo, del mismo modo que una cámara no puede entender la imagen que capta. Hasta que la imagen no se procesa a nivel central, ésta no adquiere significado. Hasta que el cerebro no interpreta las imágenes que captan los ojos, la imagen carece de sentido.

Los niños pueden comprender qué están leyendo gracias a la habilidad interpretativa del cerebro. El cerebro relaciona las imágenes visuales con experiencias y conocimientos previos. Los problemas específicos de aprendizaje son un defecto en este proceso interpretativo y no en la captación de imágenes por parte del ojo.

La forma de dislexia adquirida u otros problemas de aprendizaje pueden deberse a un daño cerebral por causa de infecciones (como encefalitis, meningitis, etc.), lesiones (traumatismo cerebral, contacto y/o abuso de alguna sustancia tóxica, etc.), nacimientos prematuros o tratamientos con quimioterapia.

Los problemas de aprendizaje pueden ser también consecuencia del retraso mental, de alteraciones visuales o auditivas, de trastornos emocionales, o por condiciones ambientales (situaciones familiares desestructuradas, educación inadecuada o baja asistencia a la escuela). Estos problemas, generalmente, no se consideran trastornos específicos de aprendizaje aunque influyen en su proceso.

Tratamiento para Dislexia y problemas de aprendizaje

Si los padres u otras personas sospechan problemas de aprendizaje en un niño, deberían contactar con su profesor o con profesionales de la educación. La legislación española exige a las escuelas valorar cualquier niño ante la sospecha de un posible trastorno de aprendizaje. La evaluación y el diagnóstico están en manos de los educadores y otros especialistas en problemas de este tipo, como logopedas, psicólogos o neuro-psicólogos.

Los padres y profesores tienen un rol muy especial en este proceso y necesitan estar involucrados en el momento que deban tomarse decisiones en cuanto a las necesidades educativas de estos niños.

El tratamiento o la ayuda de los niños con retrasos en el aprendizaje lo realizan mejor los profesores entrenados, especialistas en lectura, en problemas específicos como la dislexia, tutores de clase o profesores de escuelas especializadas. Es muy importante darles la comprensión que necesitan y que les supone el soporte emocional necesario. Hay que ayudarles a experimentar, ofrecerles oportunidades de éxito para que el niño fortalezca su voluntad de esfuerzo e insistir con paciencia en todas aquellas actividades no relacionadas con la lectura, pero que van a redundar en ella. Existen, por ejemplo, ejercicios de aprendizaje de estructuración del espacio, realizados a través de juegos, que les ayudan en su acomodación a la lectura.

El deporte o las actividades artísticas pueden beneficiar al niño ya que le ayudan a liberarse de las posibles tensiones y frustraciones.

Los problemas de aprendizaje son alteraciones complejas. No hay remedios rápidos. Soluciones simples como una dieta, megavitaminas, restricciones de azúcar, ejercicios oculares, gafas o entrenamiento visual, no proporcionan la cura de éstos trastornos. Terapias de este estilo pueden proporcionar a los padres una falsa sensación de seguridad; pero al final, lo único que se consigue es retrasar una asistencia educativa apropiada.

Un niño con problemas de aprendizaje necesita practicar la lectura con asistencia especial, del mismo modo que un atleta necesita practicar bajo la supervisión de un entrenador capacitado. No hay razones para asumir que los niños con alteraciones en el aprendizaje, que requieren ayuda específica, no puedan tener logros posteriores en la vida. Albert Einstein, entre otros, en la infancia, tuvo problemas de aprendizaje y continuó llevando una vida muy productiva.

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Estrabismo

¿Qué es el Estrabismo?

El estrabismo es una desviación de los ojos en la línea de la mirada, un ojo mira a un punto u objeto de interés, mientras el otro mira a otro punto diferente. Aunque es una condición frecuente que afecta a un 4% de la población infantil, puede aparecer posteriormente durante la vida. La desviación puede ser permanente y siempre apreciable (tropia), o puede aparecer en determinadas ocasiones (foria). Un ojo puede estar recto mirando al frente, mientras el otro ojo está como vuelto hacia dentro, hacia afuera, arriba o abajo. En otros casos, vemos que se alterna el ojo desviado y el que sigue la línea de mirada correcta.

Estrabismo

Estrabismo secundario a Hipermetropía que se compensa mediante la corrección óptica.


Estrabismo con desviación interna OI

Estrabismo con desviación interna OI

En condiciones normales, los ojos están alineados cuando miramos recto al frente, aparecen paralelos, situación que se mantiene cuando miramos de forma lateral, hacia arriba o hacia abajo. Hay una constancia en la posición de los ojos, la cual se debe a la acción de unos músculos (musculatura ocular extrínseca), seis para cada ojo, que funcionan de forma sinérgica, como las bridas de un caballo, manteniendo la alineación de ambos ojos. Cuando fallan estos músculos, bien directamente o por alteraciones en los nervios que los controlan, se produce un desequilibrio que origina la pérdida de paralelismo entre los dos ojos, ocasionando el cuadro de estrabismo.

Los ojos están diseñados para enfocar las imágenes nítidamente sobre la retina y desde aquí, enviar la señal generada al cerebro. Si ambos ojos están alineados sobre el mismo punto u objeto, la porción del cerebro encargada de la visión puede fusionar las dos señales que envía cada ojo en una imagen única y tridimensional. Esto crea la percepción en profundidad estimulando a los ojos a trabajar juntos y mantener la “imagen” del mundo exterior en el cerebro, aunque se mueva la cabeza o el objeto que estamos viendo. Cuando un ojo se desvía, como ocurre en el caso del estrabismo, llegan al cerebro dos imágenes diferentes. En los niños, el cerebro aprende a ignorar la imagen del ojo desviado, la anula, y funciona sólo con la imagen del ojo alineado o la del ojo de mejor visión, ojo dominante, es decir, el cerebro se adapta a esa situación. Esto causa una pérdida en la percepción de profundidad. Los adultos que desarrollan un estrabismo, por ejemplo tras un traumatismo, tendrán visión doble (diplopia), porque su cerebro no está entrenado para esta situación y no sabe ignorar o suprimir la imagen del ojo desviado.

La alineación normal de ambos ojos durante la infancia permite el desarrollo de una buena visión en cada ojo. Una alineación anormal de los ojos, como en el caso de un estrabismo, puede ser la causa de una reducción del nivel de visión o de una ambliopía (ojo vago). La ambliopía se produce en aproximadamente la mitad de los niños con estrabismo. El cerebro reconocerá la imagen de mejor visión e ignorará la imagen correspondiente al ojo con menor visión o ambliope.

Como hemos apuntado, la ambliopía, a menudo, puede ser tratada mediante la oclusión del ojo dominante, en beneficio de la visión del ojo más débil. Y también hemos anotado que si la ambliopía es detectada durante los primeros años de vida, el tratamiento acostumbra a ser satisfactorio. Y que, en cambio, si el tratamiento necesario no se aplica en el momento adecuado, la ambliopía o reducción de la visión, generalmente resultará permanente o de más difícil resolución. Por regla general, cuanto más rápidamente se instaure el tratamiento de la ambliopía, mayor probabilidad hay de recuperar la visión.

Causas y síntomas del Estrabismo

El estrabismo está causado por un desequilibrio muscular, aunque existen discrepancias sobre los mecanismos que pueden originar esta situación. Sabemos que el estrabismo tiene factores hereditarios que favorecen una mayor incidencia familiar. No se han visto diferencias respecto al sexo, afectando por igual a mujeres y a hombres.

El cerebro controla los músculos oculares. Este hecho explica porqué los niños con parálisis cerebral, síndrome de Down, hidrocefalias o alteraciones neurológicas, padecen a menudo un estrabismo. Por otra parte, si la visión de un ojo es borrosa a causa de una catarata u otra lesión, entonces el ojo tenderá a desviarse ya que, si no ve bien, no tiene el estímulo adecuado para alinear la vista.

El primer signo que se aprecia en un estrabismo es que el ojo no está recto o alineado con el otro. Puede acompañarse de cambios en la posición de la cabeza que aparece girada hacia un lado o inclinada buscando una postura que reduzca la desviación de los ojos.

Detección y diagnóstico del Estrabismo

Los niños deben ser examinados por el pediatra o el oftalmólogo, con el fin de valorar el estado de sus ojos, especialmente si hay antecedentes familiares de enfermedades oculares o estrabismo. No siempre es fácil poner en evidencia un estrabismo. En ocasiones, los padres o familiares próximos creen que el niño desvía los ojos voluntariamente y se trata de un estrabismo; mientras que, en otros casos, puede ser así y tratarse de situaciones normales durante el crecimiento que no tienen ninguna significación.

Los niños pequeños suelen presentar la base de la nariz ancha dejando un pliegue cutáneo superficial que da la sensación de que el ojo tiende a esconderse bajo él y nos da la apariencia de un estrabismo. Es lo que conocemos como epicantus. Sólo el oftalmólogo está capacitado para diferenciar y distinguir esta situación fisiológica de un estrabismo real.

Eepicantus

Eepicantus. La posición de los ojos aparenta un estrabismo, pero no lo es, están próximos al pliegue nasal porque el puente nasal es amplio y parece que están desviados hacia adentro.

Además del calendario de revisiones propuesto anteriormente (en el apartado de “El examen de los ojos”), ante la sospecha de cualquier alteración en los ojos, es recomendable que se acuda al oftalmólogo, especialmente en aquellos casos en los que ya existen antecedentes familiares. Afortunadamente, existe una gran variedad de pruebas para bebés y niños pequeños. Si el examen visual se retrasa hasta que el niño entra en la escuela, puede ser demasiado tarde para el tratamiento adecuado de un estrabismo o de una ambliopía. Una desviación de los ojos puede ser causada por una catarata o por un tumor dentro del ojo. Por ello, es importante el reconocimiento oftalmológico lo antes posible.

Tratamiento del Estrabismo

Los objetivos del tratamiento de un estrabismo son: mantener la agudeza visual, alinear los ojos y restablecer la visión binocular. El tratamiento del estrabismo depende directamente de la causa que lo provoque. Puede estar dirigido hacia la solución de un desequilibrio muscular, la extracción de unas cataratas u otros condicionantes que puedan provocar que un ojo se desvíe. Después de un minucioso examen, incluyendo la evaluación de las estructuras internas del ojo, el oftalmólogo debe recomendar el tratamiento óptico, médico o quirúrgico apropiado.

Los dos tipos de estrabismo más frecuentes son la endotropia (cuando el ojo se desvía hacia la nariz) y la exotropia (cuando el ojo se desvía hacia fuera.) La endotropia es más frecuente que la exotropia. En muchos casos, será necesaria una cirugía precoz para alinear los ojos y garantizar la obtención de una visión binocular y prevenir la pérdida de visión en el niño. El objetivo de la cirugía es ajustar la tensión muscular de uno o ambos ojos para que se alineen y recuperen la posibilidad de enfocar de forma simultánea.

Una situación que encontramos con cierta frecuencia es el estrabismo asociado a un trastorno de refracción. Son niños que suelen presentar desviación hacia adentro, endotropia e hipermetropía.

Los niños hipermétropes tienen una capacidad mayor de la normal para forzar los mecanismos de enfoque, para compensar la hipermetropía, lo cual les permite ver bien de lejos y de cerca. El sobre-esfuerzo que deben realizar para enfocar las imágenes es la causa que origina la desviación de los ojos. En estos casos, la corrección de la hipermetropía disminuye el esfuerzo acomodativo y con ello, la desviación ocular.

La desviación del ojo hacia fuera o exotropia, puede aparecer de forma aislada o asociada a un trastorno de refracción, a una miopía, de forma similar a lo que sucedía en el caso anterior. A menudo, la exotropia es intermitente; es decir, sólo aparece en determinados momentos, especialmente cuando el niño está excitado, cansado o enfermo. La actitud del especialista, en estos casos, es corregir la miopía, comprobar que no existen otras complicaciones asociadas y, si no hay ambliopía, valorar la cirugía para restablecer la alineación correcta de los ojos.

La cirugía del estrabismo suele ser un tratamiento seguro y eficaz; pero no sustituye a las gafas o a la terapia de ambliopía. Durante la cirugía, se realiza una pequeña incisión en la conjuntiva que permite el acceso a los músculos para poder modificar su posición y con ello, las fuerzas de tracción que ejercen sobre los ojos. La selección del músculo o músculos que deben ser operados depende de la dirección hacia dónde se desvíe el ojo. A pesar de una evaluación clínica meticulosa y la selección de la técnica quirúrgica adecuada, puede suceder que tras el tratamiento, los ojos queden sólo parcialmente alineados. En estos casos, el ajuste fino y preciso depende de la coordinación entre los ojos y su interpretación en el cerebro, algo que puede mejorarse con ejercicios de terapia visual. Algunos pacientes pueden necesitar el uso de prismas o gafas correctoras tras la cirugía.

La cirugía se realiza bajo anestesia general en el caso de niños pequeños, mientras que en los adultos se puede aplicar anestesia local. Se pueden operar uno o ambos ojos al mismo tiempo. El tiempo de recuperación, normalmente, es rápido y se puede restablecer la actividad normal en pocos días.

En los casos en que aparece una desviación importante, se suele indicar tratamiento quirúrgico en fases tempranas, especialmente para evitar la ambliopía así como fenómenos de deterioro de la autoestima. Cada vez es más frecuente que niños con un estrabismo importante consulten al psicólogo por problemas de este tipo: pérdida de autoestima, que suelen acompañarse de otros trastornos de la atención y del rendimiento escolar.

Como con cualquier cirugía, en el caso del estrabismo, también existen ciertos riesgos. A pesar de que son mínimos, hay que considerar las infecciones, hemorragias y otras complicaciones que pueden llevar a una pérdida o disminución de la visión.

En los últimos años, se está aplicando otro tipo de cirugía mediante la inyección de toxina Botulínica, una substancia que relaja el músculo, consiguiendo efectos similares a la cirugía convencional. Sin embargo, los resultados son variables y es necesario repetir la administración del fármaco para conseguir que el efecto se mantenga de forma duradera. Por todo ello, sólo está indicada esta terapia en casos especiales y no se realiza de forma rutinaria como se ha señalado en algunos medios de comunicación.

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Retinopatía del prematuro

La Retinopatía del prematuro (RDP), también conocida como Fibroplasia retrolental (FRL), es un proceso de formación de vasos sanguíneos y tejido cicatricial en el interior del ojo. Afecta a la retina y al humor vítreo de bebés recién nacidos, generalmente de bajo peso.

Fondo de ojo normal

Fondo de ojo normal


Retinopatía del prematuro

Retinopatía del prematuro con persistencia de vítreo primario

La causa de la retinopatía del prematuro es compleja y no está completamente clarificada. Los factores que pueden influir en la aparición de esta situación son el grado de prematuridad y el peso al nacer. Otros factores asociados incluyen problemas respiratorios, anemia, problemas cardíacos, hemorragias en el cerebro y la necesidad de suplementos de oxígeno en los prematuros. Inicialmente, se pensó que la terapia con oxígeno era la causa principal de esta patología; sin embargo no hay una evidencia clara de que esto sea así.

A pesar de los avances en las unidades de neonatología, la retinopatía del prematuro continúa presentándose. Su incidencia ha disminuido de forma muy significativa; pero, en ocasiones, aparece, especialmente porque, en la actualidad, cada vez se salvan más niños prematuros y con menor tiempo de gestación.

Los cambios de la retina pueden conducir a un deterioro visual dependiendo de su localización, progresión y severidad. En ocasiones, sin una causa aparente, el crecimiento excesivo de vasos sanguíneos y de tejido cicatricial se detiene de forma espontánea. Desgraciadamente, en un porcentaje importante de casos, sigue progresando de este crecimiento de vasos con un deterioro de la visión que puede llegar hasta la ceguera.

Tratamiento de la Retinopatía del prematuro

Aunque no existen evidencias médicas o tratamientos quirúrgicos plenamente eficaces para el cuadro primario, se están investigando nuevas alternativas para su prevención y tratamiento. En ocasiones, pueden aparecer problemas asociados, como la miopía, el glaucoma, el desprendimiento de retina o estrabismos. La mayoría de ellos son tratables, aunque se consiguen resultados moderadamente satisfactorios. Cuando la ocupación de tejido cicatricial es demasiado grande y bloquea el paso de luz hacia la retina, es necesario realizar una cirugía (vitrectomía), encaminada a eliminar la fibrosis interna y a tratar la retina como si ésta estuviera desprendida.

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ALBINISMO

Fondo de ojo albino

Fondo de ojo de un paciente albino. Se aprecia la falta de pigmento.

El Albinismo es una condición hereditaria en la cual los ojos, la piel y el cabello tienen menor cantidad de pigmento respecto a lo que se considera normal. En casos extremos, se puede apreciar una falta total de pigmento y tanto la piel como el cabello son totalmente blancos y los ojos tienen un ligero color rosado. En otros casos, el albinismo afecta sólo a los ojos, y los individuos afectados presentan la pigmentación de la piel y el cabello en un estado normal. Esto se conoce como Albinismo Ocular. En casos severos de Albinismo, el área central de visión, la mácula, no se desarrolla correctamente dando lugar a una visión muy reducida.

Los síntomas del Albinismo empiezan en la infancia y pueden ir acompañados de una disminución de la visión, mayor sensibilidad a la luz, movimiento involuntario de los ojos (nistagmus) y estrabismo. La visión puede variar desde la normalidad hasta una pérdida importante que puede llegar a la ceguera. La visión próxima suele estar mejor conservada que la lejana; por ello, estos niños pueden tener un desarrollo normal de sus actividades escolares.

El Albinismo, normalmente, se detecta por la depigmentación general o a través de la historia clínica familiar. Existen pruebas especiales en cabello, piel o sangre que pueden ayudar al diagnóstico específico. Hay una segunda forma de Albinismo, poco frecuente, que se caracteriza por estar asociado a cuadros hemorrágicos y mayor incidencia de infecciones.

Tratamiento ocular del albinismo

El Albinismo es un proceso crónico. Aunque no existe un tratamiento específico para paliar o contrarrestar la pobre o nula producción de pigmento o corregir el desarrollo anómalo de la visión central, una buena evaluación ocular y su control pueden ser muy útiles.

La actitud terapéutica, en estos pacientes, va encaminada a la mejora de su calidad visual. Para ello, es necesario corregir perfectamente el defecto de graduación que puedan tener y deben utilizar gafas con filtros especiales. Durante mucho tiempo, se pensó que estos pacientes tenían deslumbramiento por la falta de pigmento en el iris, fenómeno que, además de las molestias subjetivas, sería responsable de un descenso en la visión. Actualmente, sabemos que esto es cierto sólo en parte. Los pacientes con albinismo no suelen presentar problemas importantes de deslumbramiento y la causa de su mala visión se debe, en gran parte, a un trastorno en la percepción de contrastes; por ello, es muy importante que utilicen lentes con filtros específicos para mejorar su sensibilidad al contraste. El oftalmólogo o el óptico podrán estudiar cada caso para aconsejar el filtro más adecuado, generalmente los amarillos que bloquean las bandas cortas de tonos azules. Para aquellos pacientes que prefieran utilizar lentes de contacto, también pueden incorporar estos filtros a las lentillas (sólo en centros oftalmológicos especializados). Para los casos en los que se ha producido una afectación importante de la visión, habrá que estudiar y recurrir a las ayudas visuales y sistemas ópticos de aumento para baja visión.

Es aconsejable un estudio pormenorizado del historial genético de los individuos afectados y sus familiares. Esto proporcionará una detallada explicación de la enfermedad incluyendo la posibilidad de que afecte a su descendencia.

Algunos individuos con Albinismo pueden tener derecho a ayudas económicas por invalidez parcial o total. El oftalmólogo es quien deberá elaborar un informe para que esta persona pueda gestionar la solicitud de ayudas.

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Gafas y lentes de contacto para niños

Gafas en los niños

Uno de los problemas principales con los que se encuentran los padres, es cuando el oftalmólogo o el optómetra recomiendan el uso de las gafas. Existe una confusión importante en el saber popular sobre la conveniencia o no de las gafas en los niños y sobre cuándo es mejor iniciar su uso y el número de horas que han de llevarlas.

Lo primero que debemos asumir es que no hay una situación que sea repetible para todos los casos. Cada uno es especial, así que lo que escuchemos de un amigo o pariente, aunque sea con muy buena voluntad, no debe ser considerado plenamente hasta ser consultado con un experto en la materia. Los niños hasta los 4-6 años suelen presentar un cierto grado de hipermetropía que ocasiona tendencia a desviar los ojos hacia adentro, pudiendo acompañarse de cierta inestabilidad en la fijación, en la postura de los ojos cuando miramos algo; es decir, pueden darse ciertas oscilaciones laterales de los ojos, nistagmus, que entren dentro de una situación absolutamente normal. Por ello, aunque lo hayamos constatado, no siempre hay que corregirlo. Se trata de un problema de inmadurez del sistema visual que se resolverá con el tiempo. Esta situación explica porqué en ocasiones el facultativo no prescribe unas gafas o parece no valorar algo que para nosotros puede ser muy importante y que suponemos que puede ser el inicio de un problema grave.

Por otra parte, recomendamos que, si los padres o responsables de un niño, no comparten el criterio o las propuesta del médico que lo visita, no duden en solicitar una segunda opinión; pues los médicos también pueden equivocarse. Y, si el otro facultativo coincide con la primera opinión, es ésta una forma de tranquilizarnos y asumir que aquello que inicialmente parecía contrariar nuestra opinión de padres observadores y responsables, seguramente es una conclusión válida.

De forma más o menos genérica, podemos decir que las miopías deben ser corregidas tan pronto como se detectan, aunque sea a edades muy tempranas; ya que suponen un déficit importante de la agudeza visual y fácilmente pueden inducir a lo que conocemos como ojo vago o ambliopía. En estos casos, se desarrolla normalmente un ojo, el que no tiene miopía, o la tiene en menor grado, mientras que el ojo miope no seguirá el proceso de maduración a nivel cerebral, es decir, no aprenderá a ver y quedará con una visión deficitaria que no mejorará al ponerle gafas o lentillas con la graduación que le corresponda. De ahí, el nombre de ojo vago. En ocasiones, si la graduación es muy alta y es la primera vez que se detecta y el niño nunca había utilizado gafas, el especialista le prescribirá una graduación inferior a la que le corresponda, para una mejor adaptación del niño a la visión corregida e irá aumentando ésta progresivamente durante un período de unos meses, hasta alcanzar el valor total necesario para una visión correcta.

Cuando se trata de una hipermetropía, si no es muy elevada, inferior a 4 dioptrías, en niños entre 1 y 4 años, se suele aplazar la prescripción de gafas, siempre que la visión sea buena y no existan manifestaciones sintomatológicas de dolor de cabeza o desviación de los ojos (estrabismo). En estos casos, la decisión debe ser siempre del oftalmólogo y es necesario realizar un seguimiento estricto de revisiones cada 6 o 12 meses para valorar que no se producen problemas como ambliopía de uno de los ojos.

Como en el caso de la miopía, es frecuente que las primeras gafas también tengan un valor dióptrico inferior al que marcó la refracción de los ojos y que, en revisiones posteriores, se incremente progresivamente. En los casos de hipermetropías leves (inferiores a 4 dioptrías), es frecuente que el oftalmólogo permita que puedan realizarse ciertas actividades sin las gafas, como en actividades deportivas o en la playa o piscinas, aunque los especialistas somos, cada vez, más reacios a estas prácticas; ya que fácilmente acaban reduciendo el número de horas de porte de las mismas.

Esta circunstancia se hace habitual en los niños porque éstos poseen una capacidad de enfoque (acomodación), capaz de vencer el desajuste óptico y consiguen ver correctamente sin necesidad de llevar las gafas, aunque realizando un esfuerzo que, posteriormente, puede ocasionar problemas o inducir a un déficit del rendimiento escolar.

Es importante saber que el grado de dioptrías que se prescribe, a cualquier edad, pero especialmente en la infancia, no es algo mecánico, sino que se ajusta según otros factores, generalmente inestabilidad acomodativa, desviación del alineamiento de los ojos y otros factores. Esto explica porqué no debemos fiarnos del dato simple y aislado que aportan los aparatos que gradúan automáticamente o autorefractómetros. El dato que ofrecen es una ayuda que, junto al resto de la exploración, debe interpretarse hasta emitir un diagnóstico y la pauta terapéutica más aconsejada. Por ello, tal como hemos señalado en otros apartados (“El examen de los ojos”), si bien el óptico o el pediatra pueden ayudar a poner de manifiesto los problemas oftalmológicos, estableciendo el primer nivel de detección, luego, debe ser el oftalmólogo quien decida, en última instancia, qué es lo más conveniente para ese niño.

Cuando un niño pequeño tiene problemas en el colegio, por un seguimiento deficitario, o por una hiperactividad con descenso en el rendimiento global, deben, rápidamente, examinarse sus ojos; puesto que, muchas veces, los déficits de atención o trastornos de hiperactividad suelen estar originados por un cuadro de hipermetropía que ocasiona un déficit visual de cerca, con dolores de cabeza al fijar objetos próximos o intentar leer. Por esta razón, el niño suele distraerse o es incapaz de concentrarse. Y es evidente que si el niño es tratado mediante la corrección refractiva que le corresponde, en la mayoría de casos será suficiente para reducir el cuadro deficitario escolar.

Se ha demostrado que, aunque no siempre, algunos problemas de falta de rendimiento escolar en los niños, así como diagnósticos de déficit atencional o trastornos de hiperactividad, pueden estar relacionados con procesos oculares como una hipermetropía latente o manifiesta. Ante estas situaciones, es necesario realizar un examen oftalmológico para descartar su presencia y posible relación.

Lentillas en los niños

Uno de los problemas principales con los que debe luchar el oftalmólogo a la hora de prescribir gafas en un niño, es convencer a los padres y familiares sobre la necesidad e importancia de utilizar las gafas, especialmente cuando se trata de niños afectos de hipermetropía; porque estos niños son capaces de ver bien sin ellas o, incluso, refieren peor visión en las fases iniciales, cuando todavía no se han acostumbrado a las mismas. Ya hemos comentado la gran capacidad de adaptación del sistema visual de los niños.

En estos casos, es importante explicar bien qué es lo que pasa y las consecuencias de no utilizar las gafas: cefaleas, mala visión, bajo rendimiento escolar y/o inducción a la ambliopía (ojo vago).

En niños que no aceptan bien el uso de gafas o que presentan un puente nasal inestable, etc., puede plantearse la alternativa de las lentes de contacto. Y esto se transforma en necesidad si son niños muy deportistas o traviesos. Es habitual la creencia de que las lentillas sólo pueden utilizarse a partir de cierta edad. Y esta creencia es totalmente falsa. De hecho, una de las alternativas terapéuticas tras la cirugía de una catarata congénita, para prevenir la ambliopía, es el porte de una lentilla de contacto, en niños casi recién nacidos, lo cual muestra que no existe una edad límite. Aunque es cierto que las lentillas, al ser una estructura en contacto directo con los ojos, pueden ocasionar problemas o mayor número de complicaciones que las gafas. Por ello, se suelen reservar para casos especiales o para niños a partir de una edad en la que sean mínimamente responsables y capaces de cuidarlas y de seguir las recomendaciones del óptico u oftalmólogo. En la mayoría de casos, es necesario realizar unos cuidados de limpieza y desinfección así como la manipulación para poderlas colocar y sacar para guardarlas en su estuche.

Estos requisitos marcan quién puede utilizar lentillas, y la edad será la que muestre la madurez del niño y sus capacidades para realizar estas maniobras, a menos que utilice lentes de uso prolongado, que no requieren estas manipulaciones, o tenga la ayuda de un adulto, como en el caso de los niños muy pequeños tras cirugía de catarata.

Las lentillas suelen prescribirse cuando el niño tiene problemas con graduaciones elevadas y las lentes de las gafas son gruesas, incómodas y la calidad de la visión inferior por las aberraciones que inducen y el descentramiento propio de unas gafas mal colocadas por la actividad propia de los niños. También preferimos adaptar lentes de contacto en casos en los que existe una diferencia de graduación importante entre los dos ojos (anisometropía). En estos niños, la diferencia de graduación determina que los tamaños de las imágenes que llegan al cerebro sean diferentes (aniseiconia), lo cual motiva problemas, generalmente de fusión y de visión binocular pudiendo aparecer cierto grado de ambliopía. Para evitar esto, prescribimos las lentes de contacto que minimizan estas diferencias de tamaños, por lo que son recomendables desde el punto de vista médico.

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Problemas oculares en la infancia
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Problemas oculares en la infancia
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Cuando nacemos, el sistema visual no está plenamente desarrollado, como la mayoría de funciones y actividades que dependen del cerebro. Es necesario un proceso de maduración que comporta aprender a ver, igual que aprendemos a hablar o a caminar. Este período de aprendizaje y maduración se prolonga hasta, aproximadamente los 9 años; aunque podemos diferenciar varias etapas con problemas específicos en cada fase y con consecuencias significativas.
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