Cirugía refractiva

Cirugía refractiva en la miopía, hipermetropía, astigmatismo y vista cansada (presbicia)

La cirugía refractiva como medio de evitar la dependencia  de gafas o lentillas en la corrección de los trastornos de refracción (miopía, hipermetropía y astigmatismo) y la presbicia o vista cansada, es un método que ha ganado adeptos de forma espectacular en los últimos años. Su  práctica no es nueva, se viene realizando desde la década de los 40, aunque, en los últimos 15 años ha alcanzado mayor nivel de eficacia y seguridad. La aparición de los láseres de excímero ha permitido mejorar los resultados motivando el incremento espectacular de su demanda. Hay que recordar que aunque los tratamientos asistidos con láser son los más populares, existen otras alternativas que deben ser valoradas en cada paciente, incluso llegando a casos donde será necesario recurrir a la combinación de varias técnicas.

Cirugía refractiva

Si bien esta cirugía refractiva se hizo popular con los métodos incisionales, conocidos como queratectomía radial, en la que se modificaba la curvatura de la córnea mediante una serie de cortes radiales (de ahí su nombre) que debilitaban su estructura, fue con el láser cuando se alcanzó su mayoría de edad. El debilitamiento de la córnea tenía sus limitaciones y podía inducir complicaciones secundarias que motivaron el abandono de esta técnica. Mediante el láser, hoy, podemos “esculpir” una lente en la córnea de la misma forma que un torno moldea una lente para gafas. Pero, la aplicación del láser también supone la eliminación, ablación, de tejido, lo que, de alguna forma, también debilita la córnea aunque en menor grado que antaño.

Actualmente, conocemos los límites de la ablación o cantidad de tejido que podemos eliminar, para dejar la córnea en condiciones de mantener su función biomecánica y que el “debilitamiento” inducido no sea problemático con el tiempo.

Cirugía refractiva con láser excímero (PRK, LASIK y LASEK)

La cirugía refractiva con láser excímero tiene tres variantes: PRK, LASIK y LASEK. La PRK fue la primera técnica utilizada. En ella el láser actúa directamente sobre la córnea tras eliminar el epitelio corneal, epitelio que se regenera nuevamente tras 3 a 5 días. Este proceso regenerativo podía ocasionar problemas, mayor dolor en el postoperatorio y reacciones inflamatorias que podían inducir cicatrices que no dejaban recuperar totalmente la visión. Parar eliminar este problema se modificó la técnica y surgió el LASIK, que consiste en realizar un corte de una lamela corneal de manera que el láser sólo ablaciona el lecho de estroma corneal expuesto, reponiendo la lamela o flap al finalizar el proceso. Así, ya no se lesiona el epitelio y se evitan las cicatrizaciones anómalas, también conocidas como “haze”.

operacion miopia

La aparición de esta técnica ha supuesto un avance importante en la rapidez de recuperación funcional de la visión así como en la exactitud de los resultados. Sin embargo, tampoco está exenta de complicaciones, poco frecuentes, pero de cierta gravedad cuando aparecen.

Las complicaciones suelen relacionarse con fallos en el corte de la lamela corneal o debilitamiento excesivo de la córnea, apareciendo un cuadro que conocemos como ectasia corneal, de difícil control, por ello el corte de la cornea se tiende a suprimir, aunque se realice con el láser más sofisticado, ya que el resultado final es parecido.

Cirugía refractiva LASEK

Para evitar los problemas de la PRK y del LASIK, se ha propuesto una nueva variante que consiste en tomar lo positivo de las dos anteriores. Se denomina LASEK y consiste en disecar y levantar solamente el epitelio corneal, lo conservamos, para recolocarlo al finalizar la cirugía. Al evitar el corte del estroma corneal se debilita mucho menos la biomecánica corneal, previniendo las temidas ectasias. El principal problema es separar el epitelio de su lecho natural, maniobra que se realiza aplicando una dilución de alcohol isopropílico, que puede inducir efectos tóxicos cuando no se utiliza correctamente. Para eliminar este problema se ha propuesto recientemente un sistema mecánico con cuchillas especiales que se conoce como EPILASIK. En ambos casos se han descrito algunos pacientes que presentaban la opcificación conocida como haze, menos que en los casos de PRK y para evitar esta complicación se ha propuesto utilizar un fármaco conocido como Mitomicina C, que tiene la particularidad de inhibir la cicatrización anómala, demostrando una alta eficacia y una seguridad muy elevada.

Quizás lo más actual en este tipo de cirugía sea lo que se está denominando tratamientos personalizados con aberrometría, basado en la tecnología aplicada a sistemas ópticos como los telescopios. Hoy en día, los aberrómetros se han incorporado a la práctica oftalmológica.

En un principio, se pensó que, de la misma forma que se podía mejorar la calidad de las imágenes que aportan los telescopios, se podría mejorar la estructura óptica del ojo. Se trataba de analizar las pequeñas imperfecciones de los medios ópticos del ojo y suprimirlas. Así por ejemplo, cuando se trata a un paciente afecto de miopía, además de eliminarle las dioptrías, también se le podrían corregir estas pequeñas imperfecciones conocidas como aberraciones de alto orden, hasta el punto de conseguir que el ojo tuviera una calidad, en la formación de imágenes, superior a lo que actualmente consideramos el 100% de visión, la unidad; es decir: poder leer incluso letras más pequeñas a las que nos ponen en la última fila de los test de agudeza visual (optotipos).

Esto es cierto en algunos casos, y se pueden llegar a detectar estas aberraciones e intentar corregirlas. Actualmente sabemos que no en todos los pacientes está indicado este tipo de tratamientos, sólo en los casos en los que las aberraciones son elevadas, especialmente el tipo conocido como “coma”.

Por otra parte, hay que pensar que la visión no se fundamenta exclusivamente en la óptica del ojo, es un proceso neurosensorial dinámico, con varias etapas en el procesamiento de la información que llega desde la retina. Actualmente sabemos que es necesario un cierto grado de aberraciones para constituir lo que se conoce como “primer esbozo visual”. Esto es fundamental para captar de una forma rápida la escena que se presenta frente a nosotros, especialmente cuando se acompaña de movimiento, como en el caso de la conducción, cuando un vehiculo se aproxima en sentido contrario y debemos hacer un adelantamiento. El análisis de este proceso nos aboca a concluir que, antes de intentar eliminar las aberraciones, debemos conocer mejor cuáles son necesarias para una correcta visión y cuáles son negativas, para estar seguros de que es preferible eliminarlas.

Junto a los tratamientos con láser, existen otras alternativas quirúrgicas (lentes intraoculares), nacidas porque este tipo de tratamientos tienen unos límites, básicamente los que impone la anatomía del ojo.
El láser esculpe la superficie de la córnea mediante la eliminación (ablación) de tejido modificando la estructura corneal. En esta operación, es fundamental que el tejido residual, el lecho de córnea que conservamos, tenga unas características, básicamente un grosor mínimo, que garantice su normal funcionamiento a lo largo de la vida. Esta limitación anatómica obliga a que el número de dioptrías que podemos eliminar sea inferior a 10 en las miopías, 5 o 6 en las hipermetropías y sólo 5 en los astigmatismos. En los casos en que el número de dioptrías es superior, es aconsejable recurrir a otras técnicas o a la combinación de varias.

En el momento actual, disponemos de lentes intraoculares, que se implantan en el interior del ojo, lentes fáquicas, que pueden ser muy efectivas y seguras. En casos de miopías elevadas y astigmatismo, se suele combinar la implantación de una lente intraocular para corregir el defecto esférico (miopía o hipermetropía) y el láser para corregir el astigmatismo.

Lente Fáquica de cámara anterior con fijación en iris

Lente Fáquica de cámara anterior con fijación en iris

Las lentes intraoculares tienen el inconveniente de que es necesario abrir el ojo para su implantación y, aunque la incisión es muy pequeña, entre 2,5 a 3,5 mm, y esta incisión no requiere sutura, esto supone siempre una descompensación de la fisiología ocular, además de una puerta de entrada que puede facilitar un proceso infeccioso. Estos inconvenientes se pueden minimizar y controlar si se realiza una cirugía en condiciones óptimas, tanto en un quirófano perfectamente acondicionado, como que ésta sea realizada por un cirujano experto en este tipo de cirugía.

La principal ventaja que ofrece el implante de lentes intraoculares es que, con esta intervención, no se modifican los tejidos, no se “debilita” el ojo, y, además esto permite corregir graduaciones altas obteniendo una calidad visual superior; porque la geometría de estas lentes y la posición que ocupan en el sistema óptico del ojo permite mejorar la visión. Por ello, es frecuente encontrar pacientes en los que su visión, tras el implante de estas lentes, es superior a la mejor visión que tenía antes de intervenirse.

La familia de lentes intraoculares fáquicas se dividen en: lentes de cámara posterior y lentes de cámara anterior, según la zona anatómica donde se coloquen, detrás o delante del iris, respectivamente.

Las lentes de cámara anterior fueron las primeras en aparecer y, pese a que la experiencia inicial no fue todo lo buena que cabía esperar, se han ido perfeccionando hasta alcanzar un grado de fiabilidad muy elevado, siempre que se respeten los criterios de inclusión-exclusión y la cirugía se realice de forma correcta. Las lentes más utilizadas en este grupo son la Lente Cachet de Alcon (fijación angular) y los nuevos modelos de lente Artisan y Artiflex (fijación en iris). Respecto a las lentes de cámara posterior sucede algo similar a las anteriores. Las primeras experiencias no fueron muy buenas porque, al situarse próximas al cristalino, inducían su opacificación. Los primeros diseños se sustituyeron por los actuales que han mejorado los materiales y la técnica de implantación, lo cual ha posibilitado que los resultados obtenidos sean muy buenos, tanto en eficacia como en seguridad. Las lentes más utilizadas en este grupo son las ICL (Star) y las PRL (Zeiss).

Detalle de una Lente Fáquica de cámara posterior con imagen de schempflug (Pentacam)

Detalle de una Lente Fáquica de cámara posterior con imagen de schempflug (Pentacam)


Lente Fáquica de cámara posterior

Lente Fáquica de cámara posterior

 

 

 

 

 

Resumen
Operación miopía
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Tipo de servicio
Operación miopía
Nombre del proveedor
Área Oftalmológica Avanzada,
Dalmases 42,Barcelona,Barcelona-08017,
Telephone No.93 551 33 00
Area
Oftalmología
Descripción
Hay que recordar que aunque los tratamientos asistidos con láser son los más populares, existen otras alternativas que deben ser valoradas en cada paciente, incluso llegando a casos donde será necesario recurrir a la combinación de varias técnicas. La cirugía refractiva tiene tres variantes: PRK fue la primera técnica utilizada, LASIK realiza un corte con láser y LASEK es una mezcla entre ambas.
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