reticolazione
El La reticolazione è un trattamento chirurgico per il cheratocono. Attraverso questo intervento chirurgico quello che vogliamo è aumentare la rigidità della cornea.
È importante notare che attualmente siamo in grado di eseguire il chirurgia del legame incrociato combinato con altri trattamenti come impianto di segmenti intrastromali o chirurgia refrattiva per correggere i difetti della vista (miopia, ipermetropia e / o astigmatismo).
reticolazione
El La reticolazione è un trattamento chirurgico per il cheratocono. Attraverso questo intervento chirurgico quello che vogliamo è aumentare la rigidità della cornea.
È importante notare che attualmente siamo in grado di eseguire il chirurgia del legame incrociato combinato con altri trattamenti come impianto di segmenti intrastromali o chirurgia refrattiva per correggere i difetti della vista (miopia, ipermetropia e / o astigmatismo).
Cos'è la reticolazione?
El La reticolazione è un metodo chirurgico per aumentare la rigidità della cornea. Ci sono vari probabilità per ottenere questo effetto: eesposizione con glutraldeide, trattamenti con enzimi come la lisidossilasi e la fotopolimerizzazione con radiazione ultravioletta A.
Nel 1995 sono iniziate le esperienze radiazione ultravioletta, la fotopolimerizzazione generando radicali liberi che formano legami covalenti tra aminoacidi a livello inter e intrafibrillare negli strati di collagene della cornea, ottenendo così aumentare il calibro delle fibre di collagene e la loro rigiditàsia individualmente che nel suo insieme della cornea. Per migliorare l'effetto delle radiazioni ultraviolette e evitare possibili danni alle strutture interne dell'occhio: è stato associato endotelio corneale, cristallino e retina Irradiazione UV con somministrazione di Riboflavina solubile (vit B2).
Attraverso il instillazione di gocce di riboflavina nella cornea è stato possibile “inzuppare” gli strati precedenti dello stroma e formare a barriera protettiva aumentando il rilascio di radicali liberi che aumentano l'effetto dei raggi UV. Che cosa effetto collaterale uno è osservato deplezione dei cheratociti nello stroma, le cui conseguenze non sono ancora del tutto comprese.
La La riboflavina deve essere diluita con il 20% di destrano, in forma isoosmolare, in modo che non ci siano cambiamenti nello spessore della cornea durante il trattamento, tranne nei casi di pachimetria inferiore a 400 micron, dove è necessario instillare riboflavina in una soluzione ipoosmolare, per ottenere edemi e raggiungere questo spessore corneale minimo che garantisce l'integrità dell'endotelio, poiché la radiazione UV utilizzata (370 nm), ha una penetrazione approssimativa tra 310 – 350 micron. Poiché la riboflavina è una macromolecola, sarà necessario rimuovere l'epitelio corneale affinché penetri bene, anche se ci sono autori che la preparano con un conservante, il benzalconio cloruro, che ha proprietà di rompere la barriera epiteliale, e si potrebbe ottenere una buona penetrazione senza la necessità di rimuovere l'epitelio (non ci sono ancora dati conclusivi al riguardo).
La scelta dell'intensità della radiazione UV-A è variabile a seconda dei diversi ricercatori, anche se si stanno avvicinando sempre più ad alcuni valori medi di 370 nm e 3 mW/cm2 , che corrispondono ad una dose superficiale di : 5.4 J/cm2 (T. Seiler).
A cosa serve la reticolazione?
El cheratocono definito come processo degenerativo con indebolimento della cornea, di carattere non infiammatorio, evolutivo, asimmetrico, con fattori ereditari e ambientali. È ammessa un'incidenza di 1:2000, che colpisce generalmente i pazienti giovani. Attraverso il Crosslinking si cerca di aumentare la rigidità della cornea. Pertanto, il Crosslinking è una tecnica per eseguire a operazione del cheratocono.
È interessante notare che ci sono già prove che nel cheratocono c'è un processo infiammatorio mediato dalle citochine e strettamente correlato al fattore traumatico dello sfregamento degli occhi. Si alza il necessità di somministrare un trattamento antinfiammatorio come metodo preventivo dell'evoluzione dell'ectasia.
Fino a poco tempo fa abbiamo avuto solo il lenti a contatto e della chirurgia di trapianto di cornea per risolvere la malattia (21% delle persone affette da cheratocono). sono apparsi di recente nuove alternative che migliorano le aspettative di questi pazienti. Fondamentalmente possiamo parlare di due modalità di trattamento, che possono completarsi a vicenda, per a aumento più elevato della rigidità corneale, Collegamento incrociato e, la sagomatura della cornea di anelli intrastromali.
Chirurgia di reticolazione in Área Oftalmológica Avanzada
Per chi è il crosslinking?
Lo sarei indicato nei pazienti con cheratocono in stadi non molto avanzati, con cornee che non superano una curvatura di 60 D, entrambe in pazienti giovani e adulti, che mostrano a tendenza all'evoluzione e/o a intolleranza alle lenti a contatto.
deve avere speciale attento nel selezione dei pazienti nei casi di grave atopia, patologia di superficie, sfondo di herpes corneale o alterazioni in chiusura delle palpebre.
Quando è indicato Crosslinking, è consigliato rimuovere le lenti 2 settimane prima della procedura come il farmaci antiossidanti potresti prendere (vit C).
La l'età del paziente non è una controindicazione. Sono stati riportati casi di pazienti con cheratocono progressivo di età compresa tra 10 e 20 anni, con buoni risultati e senza effetti secondari dopo controlli fino a 3 anni.
Come avviene la reticolazione?
a eseguire una reticolazione devi seguire alcuni semplici passaggi che, sebbene non siano sempre gli stessi, è il modo più comune per farlo. uno è preparato Diluizione di riboflavina B2 allo 0.5% con Dextran T500 al 20%, con un'osmolarità di 402.7 mOsm/L ed è protetto dalla luce (ha una solidità alla luce massima di 2 ore.
dopo disepitelizzare la cornea centrale, 8 o 9 mm di diametro, con un pennello di amoil. La soluzione viene instillata ogni 3 minuti per 30 minuti. Si verifica con pachimetria sulla zona corneale più sottile che ha un minimo di 400 micron e si verifica con lampada a fessura e luce blu che la riboflavina è penetrata nella camera anteriore. L'irradiazione UV-A viene effettuata per 30 minuti a una distanza di 5 cm, instillando gocce della soluzione ogni 5 minuti.. Si consiglia di instillare una goccia di anestetico topico insieme alla riboflavina per prevenire il disagio.
nelle cornee sottili
Durante i casi di cornee sottili, tra 400 e 300 micron si consiglia di farlo dopo instillazione di riboflavina isoosmolare durante i primi 30 minuti, se la pachimetria mostra un valore inferiore a 400 micron, come previsto, a soluzione ipoosmolare di riboflavina, preparato con soluzione salina o acqua bidistillata a 310 mOsml/L. è instillato una goccia ogni 20 secondi per 5-15 minuti, controllando la pachimetria fino a raggiungere il valore minimo di 400 micron. Gli studi effettuati mostrano una capacità di rigonfiamento massima compresa tra 40 e 100 micron.
Durante l' esposizione della cornea ai raggi UV è preferibile utilizzare anelli protettivi del limbus corneale, per evitare l'alterazione delle cellule staminali corneocongiuntivali.
Al terminare l'intervento Vengono instillate gocce di Ofloxacina 0.3% e Fluorometholone, viene posizionata una lente terapeutica e mantiene il trattamento in caduta con un regime di 3 applicazioni per 6 settimane. È raccomandato rimuovere la lente dopo 4 o 5 giorni.
Chirurgia combinata di reticolazione e chirurgia refrattiva
Negli ultimi 3 anni, vari autori hanno riportato la loro esperienza esecutiva reticolazione e PRK. J Kanellopoulos e I. Pallikaris sono i principali fautori di questa tecnica. Sono stati effettuati confronti tra PRK immediatamente seguito da Crosslinking e serie di pazienti in cui sono stati attesi alcuni mesi tra i due trattamenti.
Per chi è?
L'indicazione sarebbe:
- Pazienti con cheratocono, oltre i 30 anni di età, dove si può vedere progressione della malattia, con alterazioni topografiche e refrattive.
- Nei casi di cheratocono stabile chi inizia a intolleranza alle lenti a contatto.
In tutti i casi è consigliato cornea che non presenti valori pachimetrici inferiori a 350 micron, nella zona più pregiata, misurata mediante videocheuratografia.
Cos'è PRK?
PRK si esegue con i programmi di Chirurgia refrattiva laser guidata da PRK, con ablazioni che non superano i 50-60 micron, cioè si scelgono trattamenti in cui solitamente non viene introdotto l'intero difetto refrattivo, ma solo una parte, corrispondente a 50 micron, potendo optare per zone ottiche più piccole, 5 o 5.5 mm, per ridurre l'ablazione. Gli autori preferiscono correggere il cilindro piuttosto che la sfera, poiché quest'ultima ha più opzioni a posteriori (lenti, lenti fachiche o segmenti intrastromali).
risultati
Gli studi lo dimostrano i migliori risultati si ottengono con il trattamento sequenziale. Si È stata eseguita la PRK e, alla fine, è stata applicata la Mitomicina C 0.002% per 10 secondi e l'irrigazione di 10 ml di BSS. Il trattamento di reticolazione può essere avviato sullo stesso tavolo laser, in questo caso instillando riboflavina isoosmolare allo 0.1%, ogni 2 minuti per 10 minuti e poi si applica UV-A per 30 minuti, con parametri standard. Al termine vengono applicate una lente a contatto terapeutica e gocce antibiotiche e antinfiammatorie secondo il regime standard.
La combinazione sequenziale di PRK e reticolazione ha diversi Vantaggi su altre opzioni:
- Riduci i tempi di inattività del paziente.
- Se si lasciare un po' di tempo tra i due trattamenti, l'attivazione dei cheratociti dopo PRK può indurre una proliferazione fibroblastica con aspetto di foschia che complicherà la visione e il successivo trattamento ma, se lo facciamo in sequenza, il Cross-linking provoca un esaurimento dei cheratociti in 300 micron dello stroma, prevenendo la formazione di foschia.
- Se facciamo il PRK dopo la reticolazione, eliminiamo la cornea anteriore più compatta per effetto del Cross Linking, in modo che la cornea si indebolisca e si possa facilmente indurre un avanzamento del processo ectasico, essendo necessario ripetere il Cross linking, purché la cornea abbia uno spessore minimo che lo permette.
Chirurgia combinata di reticolazione con segmenti intrastromali
L'effetto benefico dei segmenti intrastromali ICRS sul trattamento del cheratocono. Negli ultimi anni lo è stato combinando gli anelli intrastromali con la chirurgia di reticolazione per migliorare l'efficacia di entrambe le procedure e, sebbene non esista un protocollo d'azione completamente chiaro, sembra che l'opzione migliore sarebbe quella di eseguire il impianto dei segmenti intrastromali ea 4-6 mesi eseguire il Cross-Linking. Con questo protocollo, a miglioramento della regolarizzazione della cornea e, soprattutto, a riduzione dell'evoluzione dell'ectasia poiché sembra che i segmenti intrastromali non svolgano un ruolo così importante nel rallentare la malattia.
Gli anelli migliorano la rifrazione e la visione ma non l'evoluzione della malattia, quindi sarebbe particolarmente indicata l'associazione di entrambe le procedure quasi in modo generalizzato.
Dopo impianto di anelli intrastromali e reticolazione, In una terza fase, dopo 3 mesi, può essere presa in considerazione la correzione dell'errore di rifrazione residuo, se esiste, attraverso lenti a contatto o lenti fachiche. L'esperienza con le lenti fachiche sta dando ottimi risultati, soprattutto per quanto riguarda la qualità visiva.
altre applicazioni
El aumento della rigidità del collagene ha anche mostrato efficacia nel trattamento ulcere corneali con lo scioglimento, dove l'indebolimento corneale potrebbe indurre un'evoluzione verso l'ectasia, in questi casi il trattamento di reticolazione ha mostrato a maggiore resistenza della cornea, positivo per prevenire l'ectasia e si è mostrato come a barriera biomeccanica per la penetrazione dei batteri poiché la precedente coesione stromale impediva l'effetto collagenolitico degli enzimi batterici.
Stiamo anche studiando il possibile effetto benefico di Crosslinking nella prevenzione della miopia dello sviluppo, rinforzando la rigidità sclerale o evoluzione del galucoma, la coinvolgimento del nervo ottico by indebolimento della lamina cribrosa, attraverso rinforzo del collagene a questo livello.
Nei casi di Cheratopatia bollosa si è visto anche quello l'app Crosslionking può compattare lo stroma anteriore e renderlo meno permeabile all'umore acqueo, evitando edemi e il suo accumulo subepiteliale e la formazione di bolle.
Evoluzione e risultati della reticolazione
I studi sperimentali eseguiti su esseri umani e animali, utilizzando il metodo sopra descritto, mostrano a aumento della rigidità corneale del 320% negli esseri umanis, 85% nei conigli e 70% nei conigli. Allo stesso tempo, un aumento del modulo di elasticità di Young di un fattore di 4.5, 1.6 e 1.8 è evidenziato rispettivamente nell'uomo, nei conigli e nei maiali. Queste differenze sono dovute al maggior spessore della cornea di conigli e maiali e, soprattutto, al minor grado di assorbimento della riboflavina in questi animali rispetto all'uomo, con la formazione di una minore proporzione di legami covalenti (CXL).
Gli studi di J Marshall mostrano che la rigidità corneale aumenta con l'età, essendo doppia a 100 anni rispetto a 20 anni. Con il trattamento CXL, un'estrapolazione lineare consentirà di ottenere una cornea equivalente a 600 anni (aumento di 4.3 volte) e con il trattamento con glutaraldeide, un aumento rispetto a 1000 anni (7.3 volte).
Wollensak è stato il primo autore a condurre uno studio clinico sull'uomo. In 22 pazienti è stato osservato un appiattimento della curvatura corneale di 2 D nel 72% dei casi, il 68% dei casi ha presentato un miglioramento del BCVA.
