Chirurgie des liens croisés
La la chirurgie de réticulation est une méthode chirurgicale ce qui est fait pour renforcer la cornée chez les patients souffrant de maladies d'amincissement de la masse comment sont les kératocône ou chez les patients avec degrés élevés de myopie, d'hypermétropie et/ou d'astigmatisme causée par déformations cornéennes.
Chirurgie des liens croisés
La la chirurgie de réticulation est une méthode chirurgicale ce qui est fait pour renforcer la cornée chez les patients souffrant de maladies d'amincissement de la masse comment sont les kératocône ou chez les patients avec degrés élevés de myopie, d'hypermétropie et/ou d'astigmatisme causée par déformations cornéennes.
Chirurgie de réticulation du kératocône
L'un des sujets brûlants de l'ophtalmologie actuelle est la Traitement du kératocône, une ectasie cornéenne qui en peu de temps est passée de poser un greffe de cornée, avec des résultats « incertains », à un traitement polyvalent qui vise non seulement à contrôler la maladie mais aussi à améliorer la vision, au point de arriver à éliminer le besoin de lunettes.
Actuellement, nous avons différentes procédures combinées qui permettent des résultats franchement spectaculaires. L'un de ces traitements est Chirurgie de Cross-Linking (CXL), visant à ralentir la progression de la maladie.
Rappelons que le Cross-Linking date de 1997, même s'il n'a commencé à être utilisé de manière standardisée qu'en 2007, suite à ce qu'on a appelé le protocole de Dresde, qui consistait à enlever l'épithélium cornéen (9mm de diamètre) , saturation du stroma cornéen avec une solution isotonique de riboflavine 0.1% et dextran 20% en instillant 1 goutte toutes les 2 minutes pendant 30 minutes et après avoir vérifié que la saturation complète avait été atteinte avec la lampe à fente, une irradiation a été effectuée avec des UVA à 5.4 J/cm2 (3 mW/cm2), pendant 30 minutes supplémentaires. Avec ces paramètres, on a cherché durcir la cornée pour empêcher la progression du kératocône.
La principale indication était kératocône (ectasie primaire) ou ectasies secondaires à chirurgie réfractive, particulièrement ceux qui sont apparus après LASIK.
A qui s'adresse la chirurgie de cross linking ?
Ils sont essentiellement apparus nouvelles indications, la la technique a été modifiée, Il a temps de traitement réduit et enfin, nous avons plus d'expérience dans la combinaison du Cross-Linking avec d'autres procédures.
dégénérescence cornéenne
Utilise actuellement le Chirurgie du Cross-Linking dans le traitement des pathologies dégénératives de la cornée comme Kératopathie bulleuse, où le œdème cornéen, généralement secondaire à une défaillance endothéliale, provoque l'accumulation de liquide sous l'épithélium, formant des "bulles", amples pots qui déforment la vision et se cassent au toucher des paupières, produisent une douleur intense. Avec le Cross-Linking il y a une augmentation de la rigidité de la cornée, les fibres de collagène du stroma forment des ponts et cohèrent, empêchant le passage du liquide de l'endothélium vers l'épithélium, empêchant ainsi la formation de bulles.
infections cornéennes
Une autre indication pour chirurgie cross-link qui gagne des adeptes est le traitement des infections cornéennes, en particulier ceux qui ne répondent pas bien aux traitements conventionnels ou, comme dans le cas de acanthomoebas, il n'y a pas de médicament totalement efficace. Dans ces cas, on a vu l'efficacité du Cross-linking pour éliminer ces micro-organismes.
Autres indices
Autres indices serait ulcères de la cornée, modification du tissu cornéen dans les greffes de cornée et actuellement le traitement réfractif dans orthokératologie. Après modification de la structure cornéenne avec les lentilles utilisées en orthokératologie (de nuit), le Le Cross-Linking essaierait de maintenir cet effet dans le temps, qui n'était pas réversible au bout de quelques jours, comme c'est le cas actuellement. Les premières expériences semblent très prometteuses même si, à notre avis, nous pensons qu'il existe d'autres méthodes de réfraction plus efficaces et plus sûres.
Chirurgie de Cross-Linking pour kératocône avec troubles visuels
Les patients souffrant de kératocône ou une ectasie secondaire au LASIK, ils ont un double problème, premièrement, le processus évolutif de déformation cornéenne et deuxièmement, la mauvaise qualité de la vision, ce qui rend nécessaire l'utilisation de lunettes ou de lentilles de contact et même ainsi, il n'est pas possible d'obtenir une vision "utile" dans de nombreux cas.
Par conséquent, il est essayé combinant des thérapies visant à ralentir la progression de la maladie, dans ce cas le réticulation, avec techniques visant à améliorer la qualité visuelle, telles que implants de segment cornéen dans le stroma, traitement au laser réfractif (PRK ou LASIK) ou implantation d'une lentille phaque.
Opération de réticulation dans Área Oftalmológica Avanzada
Anneaux intrastromaux et réticulation pour le kératocône
El le traitement du kératocône par réticulation associé à des segments intrastromaux permet d'améliorer la géométrie de la cornée et centrer le sommet de l'astigmatisme qui apparaît dans ces cas ainsi que les aberrations secondaires à la déformation cornéenne.
Son efficacité a été largement démontrée, avec plus de 10 ans d'expérience. Actuellement, les nouveaux modèles En plus de traiter le kératocône, ils corrigent partiellement les erreurs de réfraction..
Plusieurs chirurgiens proposent d'effectuer le segments implantaires et, si l'objectif proposé a été atteint, effectuer ensuite un traitement de Cross-Linking pour "réparer" ces changements en augmentant la rigidité cornéenne.
Laser et réticulation
Bien qu'il puisse sembler contradictoire d'appliquer un laser excimer sur une cornée affaiblie, même dans les cas où le LASIK a déjà été pratiqué, le combinaison laser avec Cross-Linking, apparaît comme une technique efficace et sûre, du moins c'est ce qu'en disent ceux qui font cette combinaison.
Comme tout, elle n'est pas applicable à tous les cas mais, chez les patients qui présentent une épaisseur cornéenne suffisante et où le le traitement réfractif n'est pas supérieur à 4 ou 5 dioptries, on a vu que il est possible de supprimer ou du moins réduire sensiblement, le problème de réfraction secondaire à la déformation de la cornée et dans le même acte chirurgical du laser, effectuer le Cross-Linking.
Différents auteurs présentent de très bons résultats, avec des améliorations très significatives de la vision et aucun changement dans l'ectasie cornéenne, avec des suivis allant jusqu'à 5 ans.
Lentilles phaques
La troisième option est combiner le Cross-Linking avec une lentille implantée à l'intérieur de l'œil, en chambre antérieure ou en chambre postérieure, pour corriger l'erreur de réfraction. Sur le plan de la réfraction, le plus remarquable est le astigmatisme, il doit s'agir de lentilles combinant une graduation sphérique avec un cylindre, des lentilles toriques.
Les résultats sont encourageants, même si tous les cas ne peuvent pas être traités avec cette combinaison. demeurerait exclus ceux qui présentent un décalage de l'apex cornéen. Dans ces cas, une triple procédure serait nécessaire (nous verrons maintenant) ou que le lentilles phaques qui une fois implantées, grâce au matériau dont ils sont faits, sa zone optique peut être modifiée grâce à l'action du rayonnement UV qui le "façonne" spécifiquement dans chaque cas, en traitant l'erreur de réfraction et les aberrations de manière personnalisée.
triple procédure
Dans les cas où le degré d'évolution du patient ou la complexité de la cornée l'exigent, trois options sont combinées.
On a l'habitude de commencer par l'implantation de segments intrastromaux, suivi d'une réticulation pour prévenir l'évolution de l'ectasie et, s'il existe un défaut de réfraction qui ne s'améliore pas avec des lunettes ou des lentilles de contact, une lentille phaque est implantée. Les résultats sont très encourageants, avec une amélioration visuelle très significative, surtout si l'on tient compte du fait qu'il s'agit du groupe de patients le plus complexe.
Une autre alternative qui a ses indications est celle qui combine le laser pour améliorer la situation de réfraction, avec Cross-Linking simultané pour contrôler l'ectasie et, s'il y a une erreur de réfraction qui ne s'améliore pas avec des lunettes ou des lentilles de contact, une lentille phaque est implantée.
Méthode chirurgicale et complications
Maintenir ou enlever l'épithélium cornéen dans le cross linking est l'une des discussions qui sont apparues presque dès le début et qui se poursuivent encore aujourd'hui.
Malgré le fait qu'il existe plusieurs études qui démontrent la nécessité d'éliminer l'épithélium cornéen pour obtenir une bonne saturation du stroma cornéen avec la riboflavine, il existe des preuves cliniques qui soulèvent des doutes, mais peut-être la chose la plus pertinente de ces derniers mois est l'apparition de méthodes et variations de la molécule de riboflavine qui améliorent la pénétration tout en préservant l'épithélium.
Pourquoi est-il important d'essayer de maintenir l'épithélium cornéen ?
Essentiellement parce que La plupart des complications du Cross-Linking sont référées à la désépithélialisationDepuis douleur, des retards dans régénération épithéliale, infections, brume, même des cas de fonte cornéenne. Tout cela a motivé essayer de maintenir l'épithélium mais comme nous l'avons dit plus haut, des études expérimentales montrent que l'épithélium est une barrière importante pour la pénétration de la riboflavine.
Une première étape d'amélioration a été "lifter" l'épithélium, tout comme nous le faisons dans la technique EpiLASIK, en le remplaçant à la fin de l'irradiation UV. tu essayes minimiser la douleur et protéger la cornée contre les infections et la brume. Les résultats n'ont pas été très encourageants et cela nécessite d'avoir la technologie pour effectuer EpiLASIK.
Riboflavine
Ils sont actuellement utilisés substances qui, appliquées sur l'épithélium, facilitent la pénétration de la riboflavine, comme le chlorure de benzalkonium, le trométamol ou l'acide éthylènediaminetétraacétique, sur la base de la rupture des jonctions cellulaires et de la perte partielle des cellules épithéliales, réduisant ainsi la barrière de l'épithélium.
Les les résultats montrent une meilleure pénétration conservant en partie l'épithélium ; cependant, toutes les cornées ne répondent pas de la même manière à ces substances, ce qui rend difficile la standardisation de la méthode.
Une autre option est la Riboflavine non mélangée au dextran, car ce dernier a une très grosse molécule qui rend la pénétration difficile, alors que la riboflavine seule a une molécule plus petite et il existe déjà des études qui montrent qu'elle peut être utilisée de cette manière et obtenir une bonne perméabilité tout en préservant l'épithélium.
La contribution la plus récente est celle qui propose d'utiliser méthodes d'ionophorèse pour améliorer la pénétration, en particulier lorsqu'il est combiné avec l'élimination partielle de l'épithélium, uniquement ses couches les plus superficielles. Les études à ce sujet montrent une diminution très significative des complications et une saturation très efficace du stroma.
Temps d'intervention
Par rapport aux 3 mW/cm2 du protocole initial de Dresde, lampes UV qui atteindre jusqu'à 45 mW et 10 J/cm2 (Peschke Meditrade, IROC Innocross ou Avedro Inc), ce qui permet de réduire le temps d'exposition et d'améliorer la pénétration de la riboflavine même à travers l'épithélium cornéen.
quand ils s'appliquent puissances de 45 mW et 10 J/cm2, Il a été atteint passer de 30 minutes d'exposition à seulement 1 minute. Kanellopoulos a publié des études avec 7 mW/cm2 pendant 15 minutes, avec des résultats comparables à ceux obtenus avec le protocole de Dresde, en ce qui concerne la stabilisation de l'ectasie cornéenne. Le problème que nous avons avec ces sources UV plus puissantes est que l'effet phototoxique est augmenté et qu'il faut être très strict dans le protocole d'action.
Ophtalmologistes spécialisés
Nous voulons terminer cet article en rappelant l'importance de réaliser contrôles de la vue réguliers. L'optométriste est le premier à détecter une perte de vision avec un changement important de prescription, en particulier l'astigmatisme, qui ne s'améliore pas avec de nouvelles lentilles, peut être un kératocône débutant et doit vous référer à l'ophtalmologiste, qui a les moyens nécessaires pour confirmer la maladie et être en mesure de la traiter correctement.
Comme nous l'avons vu, les progrès sont importants et pour aboutir à un traitement pleinement efficace vous devez être un ophtalmologiste spécialisé et expérimenté dans cette maladie qui conseille ceux qui en souffrent.
