ptérygion récurrent

Après excision chirurgicale de ptérygion sa récurrence est fréquente, jusqu'à 64% pour certains auteurs, ce qui indique la difficulté de son traitement et l'importance de la ptérygion récurrent ou récurrent.

Dans cet article nous passons en revue les plus pertinentes pour son identification ainsi que les recommandations thérapeutiques pour parvenir à sa résolution.

ptérygion récurrent

Après excision chirurgicale de ptérygion sa récurrence est fréquente, jusqu'à 64% pour certains auteurs, ce qui indique la difficulté de son traitement et l'importance de la ptérygion récurrent ou récurrent.

Dans cet article nous passons en revue les plus pertinentes pour son identification ainsi que les recommandations thérapeutiques pour parvenir à sa résolution.

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Qu'est-ce que le ptérygion récurrent ou récurrent?

El Le ptérygion récurrent ou récurrent est la réactivation du processus inflammatoire dans la zone précédemment traitée par un ptérygion primaire, soit avec des médicaments, soit avec une intervention chirurgicale.

Cette définition est importante car il n'est pas nécessaire d'attendre que le ptérygion récurrent envahisse la cornée, le simple fait de visualiser les changements dans la conjonctive, la congestion et l'épaississement vasculaires, suffiront à nous alerter sur la début d'une nouvelle récidive. Un autre problème est l'intervalle entre la première intervention chirurgicale et la récidive. Dans la plupart des publications (1-4), il est indiqué que 90% des récidives surviennent entre le premier et le troisième mois bien que des cas avec plus d'un an depuis le traitement initial aient été décrits (1).

Nous avons le problème lorsqu'il s'agit de proposer le schéma thérapeutique, il n'y a pas de consensus clair sur ce qu'il faut faire et cela expliquerait la variabilité des données de récidive que l'on retrouve dans la littérature, de 3% dans la série Salomon (5 ) jusqu'à 63 % dans la série Essex (6).

Causes du ptérygion récurrent

Ils sont généralement deux groupes de facteurs celles liées aux récidives, certaines en raison de la chirurgie et autres dus le patient lui-même et les situations environnementales.

Dans le premier cas, nous avons généralement un chirurgie primaire incomplète en raison de:

non supprimé tout le tenon affecte.
les restes de tissu fibreux dans la cornée et le limbe.
Surface cornéo-sclérale différent.
Sutura des bords conjonctivaux soumis se tendre.
était le limbe cornéo-scléral exposé, sans recouvrir avec la conjonctive ou l'implant de membrane amniotique (IMA) ou la conjonctive que nous aurions utilisé.
Déhiscence des marges conjonctivales.
Pas assez de contrôle réaction cicatricielle inflammatoire.

En ce qui concerne la facteurs personnels et environnementaux Nous avons:

Les patients hommes et moins de 40 ans.
Patients sources Asiatiques, afro-américain e Hispaniques.
Présence du gène VEGF-460, liée à la prolifération vasculaire et à l'apparition de ptérygion
être exposé à un environnement sec et poussiéreux.
présence du syndrome œil sec.

Comment la récurrence est-elle générée ?

El Le mécanisme qui explique la récidive est la réactivation du processus inflammatoire présent dans la forme primaire.. La traumatisme chirurgical agir comme activateur de la réponse inflammatoire.

Si les cellules souches limbiques persistent après la chirurgie activé et tissu fibroblastique actif se produit un augmentation des cytokines prolifératives et des facteurs de croissance vasculaire (VEGF) qui induire la prolifération fibrovasculaire, en étant augmenter la synthèse de métalloprotéinases qui détruisent la membrane de Bowman et le collagène stromal, facilitant l'avancement du ptérygion (7,8).

Ptérygion récurrent montrant l'avancée des vaisseaux sanguins sur la cicatrice cornéenne dès la première intervention chirurgicale (astérisque).

Caractéristiques du ptérygion récurrent

Dans la plupart des cas, il présente agressivité accrueune réaction inflammatoire plus violente, avec prolifération fibroblastique, épaississement e irrégularité des tissus affectés. Parfois, le processus de cicatrisation peut atteindre produire un symblépharon et des limitations de la motilité oculaire. Tan DT a réalisé en 1997 une classification morphologique qui est encore utilisée aujourd'hui et permet d'identifier le type de récidive (9).

Dans les cas où une greffe conjonctivale ou IMA a été réalisée, une rétraction du tissu implanté est généralement observée.

L'un des moyens que nous avons identifier l'activité de un ptérygion récurrent est photographie de fluorescence ultraviolette, montrant les points d'activité maximale et leur progression vers la cornée (10).

Traitement du ptérygion récurrent

Il n'y a pas de consensus total sur la façon de traiter les traitement du ptérygion récurrent, pour cette raison, nous voulons donner quelques lignes directrices qui sont très personnelles, le résultat de ce que nous avons trouvé publié dans la littérature spécialisée et aussi, le résultat d'une longue expérience dans le traitement de ces cas.

Une fois que nous sommes confrontés à une récidive, même après une chirurgie correcte et un traitement postopératoire adéquat, avec des anti-inflammatoires et des lubrifiants de la surface oculaire, la première étape sera la préparation de ces patients pour une nouvelle chirurgie.

Jusque-là ou si le patient décide de ne pas subir une nouvelle intervention du ptérygion Nous proposerons les recommandations thérapeutiques suivantes en fonction de l'état du ptérygion.

Ptérygion récurrent (A) avec fibrose conjonctivale vu plus en détail (B) et aspect après chirurgie d'autogreffe conjonctivale (C).

Anti-inflammatoires

Dans la majorité des cas où signes de réactivation inflammatoire Dans les premiers mois de la période postopératoire, nous avons commencé une traitement anti-inflammatoire topique plus intense, avec des corticoïdes et si nécessaire nous ajoutons des immunomodulateurs comme la cyclosporine A.

La Mitomycine C en gouttes n'a pas montré d'amélioration significative et s'accompagne de multiples effets secondaires, notamment irritation oculaire et kératite toxique (11), de la même manière, le Le 5-Fluouracil n'a pas montré de résultats entièrement satisfaisants (12), nous ne recommandons donc pas son utilisation.

Médicaments

Le traitement est actuellement testé avec médicaments anti-VEGF topiques, comme le Bevacizumab, puisque les études sur la physiopathologie des rechutes montrent une augmentation du VEGF (13,14). Les résultats obtenus sont assez encourageants, concluant que dans la plupart des cas un réduction significative des récidivesMême dans certains cas, il n'a pas été nécessaire d'effectuer à nouveau la chirurgie du ptérygion et en les cas ou oui la chirurgie était nécessaire pour une guérison complète, le le traumatisme chirurgical était toujours inférieur et l' le risque de récidive ultérieure a également été réduit (15,16). Nous n'avons pas d'expérience personnelle avec l'utilisation du bevacizumab topique et nous ne pouvons donc pas encore commenter son efficacité.

Mitomycine C

Peut-être L'une des directives qui nous donne des résultats très positifs est l'infiltration sous-conjonctivale du ptérygion avec la mitomycine C.. L'injection de Mitomycine C à 0.015%, 1 mois avant l'intervention, permet réduire le temps de récupération du patient, la réponse inflammatoire postopératoire et le taux de récidive, comme proposé par Mandour (17) et les effets secondaires ne sont pas perceptibles qui apparaissaient lorsqu'ils étaient administrés par voie topique.

A l'heure actuelle, nous avons commencé l'utilisation du Bevacizumav sous-conjonctival, 3 semaines avant la chirurgie, comme proposé par Bahar (18) et Razeghinejad (19), mais il est encore temps de vérifier son éventuelle efficacité.

Après cette préparation du patient nous sommes en mesure de proposer une intervention chirurgicale, en suivant quelques recommandations que nous exposons dans la section suivante.

Opération récurrente du ptérygion

Les Des clés chirurgicales pour éviter une nouvelle récidive Nous pouvons les regrouper dans les points suivants :

Excision amplire de la zone touchée.
Résection de la zone cornéenne (tête du ptérygion), du limbe vers le centre de la cornée.
nettoyage soigneux du limbe cornéoscléral.
Régularisation de la surface traitée.
Application de Mitomycine C pour prévenir la prolifération fibroblastique (l'injection peropératoire de Bevacizumab n'a pas montré de résultats satisfaisants dans l'incidence des récidives (19).
Autogreffe conjonctivale ou greffe de membrane amniotique qui recouvre toute la zone dénudée, sans zones de tension et en veillant à ce qu'il soit bien placé sur le limbe, en bordure de la cornée.
Fixation de greffe avec des bioadhésifs, pour éviter la réaction inflammatoire qu'induisent habituellement les sutures.

Le succès de la chirurgie passe par un traitement postopératoire correct, avec des anti-inflammatoires et des lubrifiants.

Vidéo de l'opération complète du ptérygion et définition de toutes les étapes HD

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Période postopératoire de ptérygion récurrent

Dans le postopératoire persiste immédiatement rupture du film lacrymal, en raison de l'irrégularité des tissus, sont soulevées et les MAIS est généralement inférieur à 10 secondes, il est donc indispensable pour éviter l'apparition de zones de dessèchement (Dellen), qui pourrait induire plus d'inflammation.

Les les lubrifiants sont indispensables pour éviter les frottements mécaniques, les traumatismes de la paupière sur la zone traitée, surtout si on a fait une greffe et on l'a fixée avec des bioadhésifs (20,21).

Conclusions

La bonne application de ces recommandations peut expliquer la différences de récurrence dans les publications sur le sujet, qui, comme nous l'avons souligné à partir de 3% dans le cas de Salomon (5), à 64% dans le cas de l'Essex (6).

Ce qui semble faire plus consensus, c'est le fait que l'autogreffe conjonctivale est la technique qui offre les meilleurs résultats, même au-dessus des greffes de membrane amniotique (22,23), le problème est que on n'a pas toujours de conjonctive de l'œil controlatéral, surtout dans les cas compliqués, double ptérygion avancé, présence de symblépharon o insuffisance limbiqueDans ces cas, il n'y a pas d'autre choix que de dessiner sur la membrane amniotique.

RÉFÉRENCES

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