En la práctica clínica diaria puede ser necesario remitir al paciente a un centro oftalmológico para el diagnóstico, el tratamiento o el seguimiento en la evolución de una posible patología. La duda puede surgir al decidir en qué casos sería aconsejable remitirse y con qué urgencia debería hacerse. Aspectos como una adecuada formación y la experiencia del óptico-optometrista son importantes para identificar los casos que son susceptibles de ser remitidos, pero es básico tener en cuenta tres aspectos: la anamnesis, el examen funcional y el examen estructural.

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El motivo de consulta, los antecedentes personales (patologías, medicaciones, cirugías, etc.) y los antecedentes familiares del paciente pueden ser suficientes para ponernos en alerta ante una posible patología, pero es necesario contrastarlo con el resto de la exploración.

El examen funcional engloba aquellas pruebas que nos aportan información sobre la visión que tiene el paciente. El examen estructural permite valorar la integridad anatómica y fisiológica de las diferentes estructuras oculares. Aunque en ocasiones no hay una correlación exacta entre estructura y función, es importante la valoración de estas tres áreas para tener una visión global de cada caso y poder decidir qué hacer.

En estas líneas, únicamente, mencionaremos algunos síntomas o signos que pueden llegar a nuestro centro de trabajo y en los que podría aconsejarse una remisión al oftalmólogo.

  1. Cambios bruscos o importantes en la refracción sin justificación pueden ser causados por una patología ocular

    • Un aumento de miopía o cambios poco lógicos del astigmatismo en una persona de edad avanzada, junto con una pérdida de agudeza visual o de calidad visual puede sugerir la evolución de una catarata. La exploración mediante lámpara de hendidura será clave para el diagnóstico.
    • Cambios importantes en el valor del astigmatismo en una persona joven pueden sugerir alteraciones en la córnea, como el caso de un queratocono. Un examen mediante lámpara de hendidura, la queratometría y una topografía corneal serán de ayuda en la orientación diagnóstica.
    • Un aumento brusco de la hipermetropía junto con una disminución de agudeza visual pueden sugerir alteraciones que comporten un engrosamiento de la retina, como una coriopatía serosa central o un desprendimiento de retina. Son imprescindibles las exploraciones que valoren el segmento posterior como la oftalmoscopía, la retinografía o la tomografía de coherencia óptica (OCT).Estos tres casos son algunos ejemplos de cambios inesperados en la graduación del paciente, pero pueden existir múltiples causas que afecten a la refracción y a la AV como edema severo, queratitis, etc. Por ello es importante la valoración global de los síntomas, de los antecedentes y la exploración funcional y estructural.
  1. Metamorfopsias

    Es un síntoma inequívoco para la remisión del paciente, ya que pueden ser causadas por cualquier patología que altere la estructura de la zona central de la retina (DMAE, edema macular, agujero macular, membranas epiretininanas, serosa central, etc.). Además de las pruebas de segmento posterior habituales (oftalmoscopía, retinografía, OCT) puede ser de gran ayuda la rejilla de Amsler. Es una técnica rápida, sencilla y económica que permite valorar metamorfopsias, escotomas positivos (como los provocados por una hemorragia) y escotomas negativos (como los provocados en un agujero macular).

  1. Miodesopsias

    Se trata de un síntoma frecuente en la consulta diaria. En la mayoría de los casos son debidas a un desprendimiento de vítreo posterior (DVP) que no tiene mayores consecuencias. Sin embargo, en un porcentaje bajo (10% aproximadamente), puede asociarse a alguna patología de retina más severa como un desprendimiento de retina o un agujero macular por la tracción ocasionada, incluso un desgarro retiniano periférico que pueda conllevar un posterior desprendimiento de retina. Por este motivo, en las miodesopsias de aparición repentina siempre es importante la valoración por parte de un retinólogo.

  1. Ojo rojo

    Un ojo rojo tiene diferentes grados de severidad, pero no debe ser infravalorado porque en ocasiones puede indicar patologías severas como un glaucoma agudo, endoftalmitis o uveítis. La historia clínica que acompaña cada caso nos ayudará a su orientación diagnóstica pero algunos síntomas y signos como el dolor, la disminución de agudeza visual, la afectación de la respuesta pupilar, hipopion… deberían ser suficientes para una remisión urgente.

  1. Pérdida total o parcial de la visión

    Nuevamente, es muy importante contrastar la información obtenida durante la anamnesis con el examen funcional y estructural. Escuchar al paciente puede darnos pistas de la causa de esa pérdida de la visión. Una pérdida indolora puede sugerir algún problema vascular como una oclusión venosa o arterial. Si no presenta dolor y tiene la sensación de una cortina  o un velo en una zona del campo visual, puede sugerir un desprendimiento de retina. En el caso de acompañarse con dolor ligado al movimiento ocular o con afectación de la respuesta pupilar pueden existir alteraciones del nervio óptico como por ejemplo la neuritis óptica, la neuropatía óptica isquémica anterior (NOIA) o no isquémica.
    En ambos casos es necesario un examen del segmento posterior del ojo y debido a la severidad de las patologías que puedan asociarse con esta sintomatología, siempre es necesaria la remisión a un centro oftalmológico.
    El paciente también puede referir episodios de amaurosis fugax o pérdidas de visión transitorias previas que podrían indicar un problema  vascular y que deberían ser valoradas por el oftalmólogo.

  1. Diplopia de aparición brusca

    Es importante una buena anamnesis, ya que cualquier aparición brusca de diplopía con síntomas generales (como cefaleas, mareos, vértigos, náuseas, afectación respuesta pupilar, etc.) debe ser remitido con urgencia, porque aunque la causa de la diplopía sea una paresia o parálisis muscular, el origen puede implicar una patología más severa (por ejemplo: tumor, un accidente vascular cerebral, etc.) Si no existen síntomas asociados y la diplopía aparece, en ocasiones, de forma intermitente o esporádica, es aconsejable un adecuado examen de la visión binocular y remitir en caso de dudas.

  1. Traumatismos, cuerpos extraños….

    Existen algunas condiciones que, aunque poco frecuentes en un centro óptico, como es el caso de heridas o traumatismos, hay que estar preparados. Estas condiciones pueden acompañarse de dolor más o menos intenso, lagrimeo o fotofobia. En ocasiones, pequeños cuerpos extraños pueden ser detectados mediante el examen con lámpara de hendidura y valorar mediante la tinción con fluoresceína la posible erosión corneal ocasionada. Siempre es aconsejable remitir para valorar la necesidad de un tratamiento.

  1. Enfermedades sistémicas con posible afectación a nivel ocular

    Existen patologías o condiciones sistémicas generales en las que es aconsejable una revisión oftalmológica periódica, porque pueden tener implicaciones visuales. Algunos ejemplos son los pacientes con Hipertensión arterial (HTA) o con Diabetes Mellitus (DM). Dependiendo del grado de afectación de estas enfermedades y del tiempo de desarrollo, la frecuencia en los controles oftalmológicos puede ser variable, pero al menos sería aconsejable realizar una revisión anual. En el caso de la DM ya existen protocolos pautados de revisiones, según algunos factores como el tipo, el tratamiento, los años de duración que lleva desde que se diagnosticó la diabetes, etc. Por ello, es aconsejable remarcar la importancia de las revisiones periódicas.

  1. Antecedentes familiares oftalmológicos

    A pesar de la ausencia de una sintomatología que afecte a la visión, algunos antecedentes familiares oftalmológicos como la DMAE, el glaucoma o la retinosis pigmentaria aconsejarían realizar una revisión oftalmológica periódica para una detección precoz.

  1. Síntomas de pérdida visual no justificada por la agudeza visual encontrada

    Aunque el paciente siempre quiere ver mejor de lo que ve, en ocasiones existen pacientes que refieren no ver bien y sin embargo tienen una AV de la unidad (20/20). Pueden existir patologías que sin afectar a la AV inicialmente afecten aspectos como el campo visual. Algunos ejemplos podrían ser la retinosis pigmentaria o las hemianopsias.

Éstos son sólo algunos ejemplos de quejas visuales que pueden ser susceptibles de una revisión oftalmológica. Sin embargo pueden existir muchos más. En general, cualquier disminución de agudeza visual no justificada, cualquier incongruencia entre la historia del paciente, el examen funcional y el estructural, cualquier hallazgo que no se encuentre dentro de la normalidad y que nos genere dudas, deberían ser motivos suficientes para aconsejar un examen oftalmológico.

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