Crosslinking
El Cross-linking es un tratamiento quirúrgico para el queratocono. Mediante esta cirugía lo que pretendemos es incrementar la rigidez de la córnea.
Es importante destacar que en la actualidad somos capaces de realizar la cirugía de cross linking combinada con otros tratamientos como el implante de segmentos intraestromales o cirugía refractiva para corregir los defectos de visión (miopía, hipermetropía y/o astigmatismo).
Crosslinking
El Cross-linking es un tratamiento quirúrgico para el queratocono. Mediante esta cirugía lo que pretendemos es incrementar la rigidez de la córnea.
Es importante destacar que en la actualidad somos capaces de realizar la cirugía de cross linking combinada con otros tratamientos como el implante de segmentos intraestromales o cirugía refractiva para corregir los defectos de visión (miopía, hipermetropía y/o astigmatismo).
¿Qué es crosslinking?
El crosslinking es un método quirúrgico para incrementar la rigidez de la córnea. Existen diversas posibilidades para obtener este efecto: exposición con glutraldehido, tratamientos con enzimas como la lisidoxilasa y fotopolimerización con radiación ultravioleta A.
En 1995 se inició las experiencias con radiación ultravioleta, la fotopolimerización mediante la generación de radicales libres que forman enlaces covalentes entre los aminoácidos a nivel inter e intrafibrilar en las capas de colágeno de la córnea, de esta forma se consigue incrementar el calibre de las fibras de colágeno y su rigidez, tanto individual como del conjunto de la córnea. Para potenciar el efecto de la radiación ultravioleta y evitar posibles daños sobre las estructuras internas del ojo: endotelio corneal, cristalino y retina, se asoció la irradiación de UV con la administración de Riboflavina soluble (vit B2).
Mediante la instilación de gotas de riboflavina en la córnea, se conseguía “empapar” las capas anteriores del estroma y formar una barrera protectora al tiempo que se incrementaba la liberación de radicales libres que permiten incrementar el efecto de la radiación UV. Como efecto secundario se observa una depleción de queratocitos en el estromal, cuyas consecuencias todavía no se conocen del todo bien.
La riboflavina debe diluirse con dextrano al 20%, en forma isoosmolar, para que no se produzcan cambios en el grosor de la córnea durante el tratamiento, excepto en los casos de paquimetrías inferiores a 400 micras, donde es necesario instilar la riboflavina en solución hipoosmolar, para conseguir un edema y llegar a este mínimo grosor corneal que garantice la integridad del endotelio, ya que la radiación UV utilizada (370 nm), tiene una penetración aproximada entre 310 – 350 micras. Como la riboflavina es una macromolecula, será necesario eliminar el epitelio corneal para que penetre bien, aunque hay autores que la preparan con un conservante, cloruro de benzalcónio, que tiene propiedades de romper la barrera epitelial, y cabría obtener una buena penetración sin necesidad de eliminar el epitelio (todavía no hay datos conclusivos a este respecto).
La elección de la intensidad de la radiación UV-A es variable en función de los distintos investigadores aunque, cada vez más se acercan a unos valores medios de 370 nm y 3 mW/cm2 , que corresponden a una dosis de superficie de : 5.4 J/cm2 (T. Seiler).
Para qué sirve el crosslinking
El Queratocono se define como un proceso degenerativo con debilitamiento de la córnea, de carácter no inflamatorio, evolutivo, asimétrico, con factores hereditarios y ambientales. Se admite una incidencia de 1:2000, afectando por general a pacientes jóvenes. Mediante el Crosslinking tratamos de incrementar la rigidez de la córnea. Así pues, el Crosslinking es una técnica para realizar una operación de queratocono.
Es interesante el hecho de que ya hay evidencias que en el queratocono sí hay un proceso inflamatorio mediado por citoquinas y muy relacionado con el factor traumático de frotamiento de los ojos. Se plantea la necesidad de administrar tratamiento antiinflamatorio como método preventivo de la evolución de la ectasia.
Hasta hace poco solo disponíamos de las lentillas y de la cirugía de trasplante de córnea para solucionar la enfermedad (21% de los afectos de queratocono). Recientemente han aparecido nuevas alternativas que mejoran las expectativas de estos pacientes. Básicamente podemos hablar de dos modalidades de tratamiento, que pueden complementarse entre ellas, para un mayor incremento de la rigidez corneal, CrossLinking y, el moldeado de la córnea mediante anillos intraestromales.
Cirugía de Cross-linking en Área Oftalmológica Avanzada
¿Para quién es el crosslinking?
Estaría indicado en los pacientes con queratocono en estadios no muy avanzados, con corneas que no superen una curvatura de 60 D, tanto en pacientes jóvenes como adultos, que evidencien una tendencia hacia la evolución y/o una intolerancia a las lentillas.
Hay que tener especial cuidado en la selección de los pacientes en los casos de atopia severa, patología de superficie, antecedentes de herpes corneal o alteraciones en el cierre palpebral.
Cuando se indica el Crosslinking, se recomienda retirar las lentillas 2 semanas antes del procedimiento al igual que las medicaciones antioxidantes que pudiera estar tomando (vit C).
La edad del paciente no es una contraindicación. Se han reportado casos de pacientes con queratocono evolutivo con edades entre 10 y 20 años, con buenos resultados y sin efectos secundarios tras controles de hasta 3 años.
¿Cómo se realiza el crosslinking?
Para realizar un crosslinking hay que seguir unos sencillos pasos que, aunque no siempre son los mismos, sí es la manera de realizarlo más habitual. Se prepara una dilución de Riboflavina B2 al 0.5% con Dextrano T500 al 20%, con una osmolaridad de 402.7 mOsm/L y se protege de la luz ( tiene una resistencia a la luz de, máximo, 2 horas.
Tras desepiteleizar la córnea central, 8 o 9 mm de diámetro, con un cepillo de amoils. Se instila la solución, cada 3 minutos durante 30 minutos. Se verifica con paquimetría sobre la zona corneal más fina que tiene un mínimo de 400 micras y se verifica con lámpara de hendidura y luz azul que la riboflavina ha penetrado en la cámara anterior. Se procede a la irradiación con UV-A durante 30 minutos a una distancia de 5 cm, instilando gotas de la solución cada 5 minutos. Se recomienda instilar alguna gota de anestésico tópico junto a la riboflavina para prevenir las molestias.
En córneas finas
En los casos de corneas finas, entre 400 y 300 micras se recomienda que tras la instilación de la riboflavina isoosmolar durante los primeros 30 minutos, si la paquimetría evidencia un valor inferior a 400 micras, como es de esperar, se intile una solución de riboflavina hipoosmolar, preparada con solución salina o agua bidestilada a 310 mOsml /L. se instila una gota cada 20 seg durante 5 a 15 minutos, comprobando la paquimetría hasta alcanzar el valor mínimo de 400 micras. Los estudios realizados muestran una capacidad máxima de edematización entre 40 y 100 micras.
Durante la exposición de la córnea a la radiación UV es preferible utilizar anillos protectores del limbo corneal, para evitar la alteración de las stemcells corneo conjuntivales.
Al finalizar la intervención se instilan gotas de Ofloxacino 0.3% y Fluorometolona, se coloca una lentilla terapeútica y se mantiene el tratamiento de gotas con un régimen de 3 aplicaciones durante 6 semanas. Se recomienda retirar la lentilla a los 4 o 5 días.
Cirugía combinada de Crosslinking y Cirugía refractiva
En los últimos 3 años, diversos autores han reportado su experiencia realizando tratamientos de Crosslinking y PRK. J Kanellopoulos e I. Pallikaris son los principales defensores de está técnica. Se han realizado comparativas entre PRK seguido inmediatamente de Crosslinking y series de pacientes donde se esperaba unos meses entre ambos tratamientos.
¿Para quién es?
La indicación sería en:
- Pacientes con queratocono, mayores de 30 años de edad, donde se aprecia una evolución de la enfermedad, con cambios topográficos y refractivos.
- En los casos de queratocono estable que inician una intolerancia a las lentillas.
En todos los casos se recomienda una córnea que no presente unos valores paquimétricos inferiores a 350 micras, en la zona más fina, medidos por videoqeuratografía.
¿Qué es PRK?
La PRK se realiza con los programas de cirugía refractiva láser guiados por PRK, con ablaciones que no superaran lo 50-60 micras, es decir, se opta por tratamientos en los que no se suele introducir todo el defecto refractivo, tan solo una parte, la correspondiente a 50 micras, pudiendo optar por zonas ópticas más peqeuñas, 5 o 5.5 mm, para reducir la ablación. Los autores prefieren corregir el cilindro más que la esfera, ya que esta tiene más opciones a posteriori (lentillas, lentes fáquicas o segmentos intraestromales).
Resultados
Los estudios muestran que los mejores resultados se obtienen con el tratamiento secuencial. Se realiza la PRK y al finalizar se aplica Mitomicina C al 0.002% durante 10 segundos e irrigación de BSS 10 ml. En la misma camilla del láser se puede iniciar el tratamiento de Crosslinking, en este caso instilando la riboflavina 0.1% isoosmolar, cada 2 minutos durante 10 minutos y luego se aplica la UV-A durante 30 minutos, con los parámetros estándar. Al finalizar se aplica una lentilla terapéutica y gotas de antibiótico y antiinflamatorio según régimen estándar.
La combinación secuencial de PRK y Crosslinking tiene varias ventajas sobre otras opciones:
- Reduce el tiempo de inactividad de paciente.
- Si se deja un tiempo entre los dos tratamientos, la activación de los queratocitos tras la PRK puede inducir proliferación fibroblástica con parición de haze que nos compliacará la visión y el tratamiento posterior pero, si lo hacemos secuencial, el Cross-linking provoca una depleción de qeuratocitos en 300 micras del estroma, previniendo la formación de haze.
- Si realizamos la PRK después del Crosslinking, ablacionamos la córnea anterior más compactada por efecto del Cross Linking, por lo que debilitaremos esa córnea y fácilmente podemos inducir un avance del proceso ectásico, siendo necesario repetir el Cross linking, siempre que la cornea tenga un grosor mínimo que lo permita.
Cirugía combinada de Crosslinking con segmentos intraestromales
Es conocido el efecto beneficioso de los segmentos intraestromales ICRS en el tratamiento del queratocono. Durante los últimos años se ha estado combinando los anillos intraestromales con la cirugía de cross linking para potenciar la eficacia de ambos procedimientos y, aunque no hay un protocolo de actuación del todo claro, parece que la mejor opción sería realizar la implantación de los segmentos intraestromales y a los 4-6 meses realizar el Cross-Linking. Con este protocolo se observa una mejora en la regularización de la córnea y, muy especialmente, una reducción en la evolución de la ectasia ya que parece que los segmentos intraestromales no tienen un papel tan importante a la hora de frenar la enfermedad.
Los anillos mejoran la refracción y la visión pero no la evolución de la enfermedad, por ello estaría especialmente indicado la asociación de ambos procedimientos casi de forma generalizada.
Tras la implantación de los anillos intraestromales y el Cross-Linking, en una tercera fase, tras 3 meses, se puede plantear la corrección del defecto refractivo residual, si existe, mediante lentes de contacto o mediante lentes fáquicas. La experiencia con las lentes fáquicas está demostrando muy y buenos resultados, especialmente en lo que se refiere a la calidad visual.
Otras aplicaciones
El incremento en la rigidez del colágeno también ha mostrado eficacia a la hora de tratar ulceras córneales con melting, donde el debilitamiento corneal podía inducir una evolución hacia la ectasia, en estos casos el tratamiento de Cross linking mostró una mayor resistencia de la córnea, positivo para prevenir la ectasia y se mostró como una barrera biomecánica para la penetración de bacterias ya que la cohesión estromal anterior impedía el efecto colagenolítico de las enzimas bacterianas.
Tanbien estamos estudiando el posible efecto beneficioso del Crosslinking en la prevención de la miopía evolutiva, reforzando la rigidez escleral o la evolucióndel galucoma, la afectación del nervio óptico por debilitamiento en la lamina cribosa, mediante el refuerzo del colágeno a este nivel.
En los casos de Queratopatía Bullosa también se ha visto que la aplicación de Crosslionking puede compactar el estroma anterior y hacer que sea menos permeable al humor acuoso, evitando el edema y su acumulación subepitelial y la formación de bullas.
Evolución y resultados del crosslinking
Los estudios experimentales realizados en humanos y en animales, utilizando el método descrito anteriormente, muestran un incremento de la rigidez corneal en un 320% en humanos, 85% en conejos y un 70% en conejos. Al mismo tiempo se evidencia un incremento del módulo de elasticidad de Young por un factor de 4.5, 1.6 y 1.8 en humanos, conejos y cerdos, respectivamente. Estas diferencias se deben al mayor grosor de las corneas de los conejos y cerdos y, especialmente, al menor grado de absorción de riboflavina en estos animales respecto a los humanos, con la formación de una menor proporción de enlaces covalentes (CXL).
Los estudios de J Marshall muestran que la rigidez corneal se incrementa con la edad, siendo el doble a los 100 años respecto a los 20 años. Con el tratamiento de CXL se conseguirá, en una extrapolación lineal, una córnea equivalente a 600 años (incremento de 4.3 veces) y con tratamiento de Glutaraldehido, un incremento relativo a 1000 años (7.3 veces).
Wollensak fue el primer autor en relaizar un estudio clínico en humanos. En 22 pacientes se observo un aplanamiento de la curvatura corneal de 2 D en el 72% de los casos, un 68% de los casos presentaron mejora de la BCVA.
