Cirugía de cross linking
La cirugía de cross linking es un método quirúrgioco que se realiza para reforzar la córnea en pacientes que sufren enfermedades de adelgazamiento de la misa como son el queratocono o en pacientes con altas graduaiones de miopía, hipermetropía y/o astigmatismo provocadas por deformaciones de la córnea.
Cirugía de cross linking
La cirugía de cross linking es un método quirúrgioco que se realiza para reforzar la córnea en pacientes que sufren enfermedades de adelgazamiento de la misa como son el queratocono o en pacientes con altas graduaiones de miopía, hipermetropía y/o astigmatismo provocadas por deformaciones de la córnea.
Cirugía de cross linking para queratocono
Uno de los temas candentes en la oftalmología actual es el tratamiento del Queratocono, una ectasia corneal que en poco tiempo ha pasado de plantear un trasplante de córnea, con resultados “inciertos”, a un tratamiento polivalente donde se busca no sólo controlar la enfermedad sino mejorar la visión, hasta el punto de llegar a eliminar la necesidad de las gafas.
Actualmente disponemos de distintos procedimientos que combinados que permiten resultados francamente espectaculares. Uno de estos tratamientos es la cirugía de Cross-Linking (CXL), destinado a frenar la progresión de la enfermedad.
Recordemos que el Cross-Linking, data de 1997 aunque no empezó a utilizarse de una forma estandarizada hasta el 2007, siguiendo lo que se ha denominado el protocolo de Dresden, que consistía en eliminar el epitelio corneal (9 mm de diámetro) , saturación del estroma corneal con una solución de riboflavina 0.1% isotónica y dextrano al 20%, instilando 1 gota cada 2 minutos durante 30 minutos y tras comprobar en la lámpara de hendidura que se había conseguido la saturación completa, se procedía a la irradiación con UVA a 5.4J/cm2 (3 mW / cm2 ), durante 30 minutos más. Con estos parámetros se buscaba endurecer la córnea para evitar la progresión del queratocono.
La indicación principal era el queratocono (ectasia primaria) o las ectasias secundarias a cirugía refractiva, especialmente las que aparecían tras el LASIK.
Para quién es la cirugía de cross linking
Básicamente han aparecido nuevas indicaciones, la técnica se ha modificado, se ha reducido el tiempo del tratamiento y por último, tenemos más experiencia en la combinación del Cross-Linking con otros procedimientos.
Degeneración de la córnea
En la actualidad se está utilizando la cirugía de Cross-Linking en el tratamiento de patologías degenerativas de la córnea como la Queratopatía Bullosa, donde el edema corneal, generalmente secundario a un fallo endotelial, ocasiona el acumulo de líquido debajo del epitelio, formando “bullas”, ampollas que distorsionan la visión y al romperse con el roce de los párpados, producen fuertes dolores. Con el Cross-Linking se produce un incremento de la rigidez de la córnea, las fibras colágenas del estroma forman puentes y se cohesionan impidiendo el paso de líquido desde el endotelio al epitelio, evitando así la formación de bullas.
Infecciones corneales
Otra indicación para la cirugía de cross linking que va ganando adeptos es el tratamiento de infecciones en la córnea, especialmente aquellas que no responden bien a los tratamientos convencionales o, como en el caso de las acantomoebas, no hay un fármaco plenamente eficaz. En estos casos se ha visto la eficacia del Cross-linking para eliminar estos microrganismos.
Otras indicaciones
Otras indicaciones serían las úlceras corneales, modificación del tejido corneal en los trasplantes de córnea y, actualmente el tratamiento refractivo en la ortoqueratología. Tras modificar la estructura corneal con las lentillas que se utilizan en la ortoqueratología (durante la noche), el Cross-Linking intentaría que este efecto se mantuviera en el tiempo, que no fuera reversible a los pocos días, como ocurre actualmente. Las primeras experiencias parecen muy prometedoras aunque, en nuestra opinión, creemos que hay otros métodos refractivos más efectivos y más seguros.
Cirugía de cross-Linking para queratocono con problemas visuales
Los pacientes que sufren un queratocono o una ectasia secundaria a LASIK, tienen un doble problema, primero, el proceso evolutivo de la deformación corneal y segundo, la mala calidad de la visión, que hace necesario la utilización de gafas o lentillas y que aun así, no se consigue alcanzar una visión ”útil” en mucho casos.
Por ello, se intenta combinar terapias destinadas a frenar la progresión de la enfermedad, en este caso el Cross-Linking, con técnicas destinadas a mejorar la calidad visual, como los implantes de segmentos corneales en el estroma, tratamiento láser refractivo (PRK o LASIK) o la implantación de una lente fáquica.
Operación de cross linking en Área Oftalmológica Avanzada
Anillos intraestromales y cross linking para queratocono
El tratamiento del queratocono con cross linking combinado con segmentos intraestromales permiten mejorar la geometría de la córnea y centrar el ápex del astigmatismo que aparece en estos casos así como las aberraciones secundarias a la deformación corneal.
Su eficacia ha sido largamente demostrada, con más de 10 años de experiencia. Actualmente, los nuevos diseños además de tratar el queratocono permiten corregir en parte los defectos refractivos.
Varios cirujanos proponen realizar el implante de los segmentos y, si se ha conseguido el objetivo propuesto, realizar posteriormente un tratamiento de Cross-Linking para “fijar” estos cambios mediante el incremento de la rigidez corneal.
Láser y cross linking
Aunque parezca un contrasentido la aplicación de láser excímer sobre una córnea debilitada, incluso en los casos que se hizo previamente LASIK, la combinación del láser con Cross-Linking, aparece como una técnica eficaz y segura, al menos eso refieren los que están realizando esta combinación.
Como todo, no es aplicable a todos los casos pero, en los pacientes que presentan un grosor de córnea suficiente y donde el tratamiento refractivo no es superior a 4 o 5 dioptrías, se ha visto que es posible eliminar o al menos reducir de forma importante, el problema refractivo secundario a la deformación de la córnea y en el mismo acto quirúrgico del láser, realizar el Cross-Linking.
Diferentes autores presentan resultados muy buenos, con mejoras muy significativas de la visión y sin producirse cambios en la ectasia corneal, con seguimientos de hasta 5 años.
Lentes Fáquicas
La tercera opción es combinar el Cross-Linking con una lente que se implanta dentro del ojo, en la cámara anterior o en la cámara posterior, para corregir el defecto refractivo. Como refractivamente lo más destacable es el astigmatismo, deben ser lentes que combinen una graduación esférica con un cilindro, lentes tóricas.
Los resultados son alentadores aunque no todos los casos pueden ser tratados con esta combinación. Quedarían excluidos aquellos que presentan un descentramiento del ápex corneal. En estos caso sería necesario un triple procedimiento (ahora lo veremos) o que lleguen las lentes fáquicas que una vez implantadas, gracias al material de que están constituidas, pueda modificarse su zona óptica mediante la acción de una radiación UV que la “moldea” de forma específica en cada caso, tratando el defecto refractivo y las aberraciones de una forma personalizada.
Triple procedimiento
En los casos donde el grado de evolución del paciente o la complejidad de la córnea así lo requiere, se combinan tres opciones.
Se suele empezar por la implantación de segmentos intraestromales, seguido de Cross-Linking para evitar la evolución de la ectasia y, si queda un defecto refractivo que no mejora con gafas o lentillas, se implanta una lente fáquica. Los resultados son muy alentadores, con una mejora visual muy significativa, especialmente si tenemos en cuenta que se trata del grupo más complejo de pacientes.
Otra alternativa que tiene sus indicaciones es la que combina el láser para mejorar la situación refractiva, con Cross-Linking simultáneo para controlar la ectasia y, si quedó un defecto refractivo que no mejora con gafas o lentillas, se implanta una lente fáquica.
Método quirúrgico y complicaciones
Mantener o eliminar el epitelio corneal en el cross linking es una de las discusiones que aparecieron casi desde un principio y que todavía hoy siguen planteándose.
Pese a que existen diversos estudios que demuestran la necesidad de eliminar el epitelio corneal para conseguir una buena saturación del estroma corneal con riboflavina, existen evidencias clínicas que plantean dudas pero, quizás lo más relevante en los últimos meses, es la aparición de métodos y variaciones en la molécula de riboflavina que permiten mejorar la penetración conservando el epitelio.
¿Por qué es importante intentar mantener el epitelio corneal?
Básicamente porque la mayoría de complicaciones del Cross-Linking vienen referidas a la desepitelización, desde dolor, retrasos en la regeneración del epitelio, infecciones, haze, hasta casos de melting corneal. Todo esto ha motivado que se intente mantener el epitelio pero como decíamos más arriba, los estudios experimentales muestran que el epitelio es una barrera importante para la penetración de la riboflavina.
Un primer paso de mejora fue “levantar” el epitelio, tal como hacemos en la técnica del EpiLASIK, reponiéndolo al finalizar la irradiación con UV. Se intenta minimizar el dolor y proteger la córnea frente a infecciones y haze. Los resultados no han sido muy alentadores y exige disponer de la tecnología para realizar el EpiLASIK.
La riboflavina
En la actualidad se están utilizando substancias que aplicadas sobre el epitelio faciliten la penetración de la riboflavina, como el cloruro de benzalconio, trometamol o el ácido etilendiaminotetracético, basándose en la rotura de las uniones celulares y en la pérdida parcial de células epiteliales, reduciendo así la barrera que supone el epitelio.
Los resultados muestran una mejor penetración conservando, en parte el epitelio, sin embargo no todas las córneas responden de la misma forma ante estas substancias por lo que se hace difícil estandarizar el método.
Otra opción es la riboflavina sin mezclar con el dextrano, ya que este último tiene una molécula muy grande que dificulta la penetración, mientras que la riboflavina sola tiene una molécula más pequeña y ya hay estudios que demuestran que es posible utilizarla así y conseguir una buena permeabilidad conservando el epitelio.
La aportación más reciente es la que propone utilizar métodos de iontoforesis para mejorar la penetración, especialmente cuando se combinan con la eliminación parcial del epitelio, solo de sus capas más superficiales. Los estudios al respecto muestran un descenso muy importante de las complicaciones y una saturación muy efectiva del estroma.
Tiempo de la intervención
Frente a los 3 mW / cm2 del protocolo inicial de Dresden, han aparecido lámparas de UV que alcanzan hasta los 45 mW y 10 J/cm2 (Peschke Meditrade, IROC Innocross o Avedro Inc), lo cual permite reducir el tiempo de exposición y mejorar la penetración de la riboflavina incluso a través del epitelio corneal.
Cuando se aplican potencias de 45 mW y 10 J/cm2, se ha conseguido pasar de los 30 minutos de exposición a tan solo 1 minuto. Kanellopoulos ha publicado estudios con 7 mW / cm2 , durante 15 minutos, con resultados superponibles a los obtenidos con el protocolo de Dresden, en lo que respecta a la estabilización de la ectasia corneal. El problema que tenemos con estas fuentes de UV más potentes es que se incrementa el efecto fototóxico y es necesario ser muy estricto en el protocolo de actuación.
Oftalmólogos especialistas
Queremos finalizar este artículo recordando la importancia de realizar revisiones periódicas de la visión. El optómetra es el primero que puede detectar una pérdida de visión con un cambio significativo de la graduación, especialmente el astigmatismo, que no mejora con nuevas lentes, puede ser un Queratocono incipiente y debe remitirlo al oftalmólogo, quién dispone de los medios necesarios para confirmar la enfermedad y poder tratarla correctamente.
Como hemos visto, los avances son importantes y para conseguir un tratamiento plenamente eficaz es necesario que sea un oftalmólogo especialista y experimentado en esta enfermedad quien asesore a los que la padecen.
