Tractament de l'ull sec
Clàsicament s'establia el tractament de l'ull sec en funció d'una classificació del tipus d'ull sec i el grau de gravetat que mostraven les proves diagnòstiques, s'hi aplicaven uns protocols que, malauradament, no han mostrat l'eficàcia desitjada.
Pensem que el fracàs d'aquests protocols és fonamentalment perquè no consideren els aspectes més nous sobre l'ull sec així com les dades obtingudes amb proves que han quedat obsoletes, sense tenir en compte la informació que ens aporten les noves tecnologies.
Tractament de l'ull sec
Clàsicament s'establia el tractament de l'ull sec en funció d'una classificació del tipus d'ull sec i el grau de gravetat que mostraven les proves diagnòstiques, s'hi aplicaven uns protocols que, malauradament, no han mostrat l'eficàcia desitjada.
Pensem que el fracàs d'aquests protocols és fonamentalment perquè no consideren els aspectes més nous sobre l'ull sec així com les dades obtingudes amb proves que han quedat obsoletes, sense tenir en compte la informació que ens aporten les noves tecnologies.
Tractament de l'ull sec personalitzat
Actualment preferim establir-ne una pauta de tractament d'ull sec específic per a cada pacient i basada en l'estat de la malaltia en cada cas i en cada estadi evolutiu.
Per això, considerem fonamental el anàlisi dels factors causants, el grau de les molèsties subjectives y nivell d'ansietat que pateix el pacient, i les dades que obtenim dels vuit punts diagnòstics que veurem a l'apartat següent.
Vegem com enfoquem el tractament segons aquesta nova perspectiva.
Diagnòstic de lull sec
Cal abandonar protocols d'actuació que han quedat obsolets i donar pas als nous conceptes sobre el ull sec i les noves tecnologies, Que ofereixen dades molt més veraces i útils per establir un diagnòstic més precís i poder ajustar una estratègia de tractament més efectiva i segura.
Per això, a més dels mètodes que exposarem més endavant, a Área Oftalmológica Avanzada hem de tenir en compte els punts següents:
- Prioritzar al tractament de l'ull sec les molèsties subjectives que senten els pacients i instruir les persones properes sobre els problemes i limitacions que suposa aquesta malaltia.
- Millorar les condicions ambientals per eliminar els factors que suposen una agressió per a la superfície ocular.
- Donar prioritat a la dieta alimentària per millorar el nivell d'antioxidants i greixos insaturats rics en omega 3.
- explorar el parpelleig, que sigui efectiu, especialment després blefaroplàsties o infiltracions de botox a la regió periocular.
- Rellevància del paper que juguen les glàndules de meibomio i la vora lliure de les parpelles. Importància de la meibografia i l'obertura i el sondatge de les glàndules.
- Tractar mitjançant exfoliació la vora lliure de les parpelles quan hi hagi hiperqueratinització d'aquesta regió.
- La hiperosmolaritat de la llàgrima i la resposta inflamatòria de la superfície ocular com a factors clau en levolució de la malaltia.
- Reduir el nombre de col·liris i llàgrimes artificials donant prioritat a les gotes a base de sèrum autòleg i derivats plasmàtics.
Vídeo del tractament
Abans de continuar, us recomanem veure el vídeo del tractament de l'ull sec de la mà del El Dr Carlos Vergés, director de la nostra unitat d'ull sec a Área Oftalmológica Avanzada.
Tractament clàssic de l'ull sec
En aquest apartat explicarem els tractaments per a l'ull sec més genèrics. Aquests tractaments són perfectament compatibles amb altres tractaments més avançats com el sondatge de les glàndules de meibomi, microexfoliació de la vora lliure de les parpelles o les gotes de plasma de la pròpia sang del pacient.
Test d'OSDI
Amb el test d'OSDI veiem com “sent” les molèsties cada pacient, i ens posa sobre la pista de les prioritats en el tractament. És fonamental reduir l'ansietat d'aquests pacients, oferint-los una via de tractament que puguin entendre i una esperança real de curació o com a mínim de millora de les molèsties.
Cal explicar als vostres familiars i entorn proper la problemàtica d'aquesta malaltia i com poden ajudar amb la seva comprensió i tolerància més gran cap al pacient.
Remeis naturals per a ull sec: La dieta
Els remeis naturals com ara la dieta també es consideren un tractament per a l'ull sec. Equilibrar la dieta i els hàbits alimentaris d'aquests pacients és vital per a la millora de la sequedat ocular.
En molts dels nostres pacients hem comprovat un cert desequilibri alimentari. En millorar-lo, sempre es tradueix en una millora simptomàtica de l'ull sec. cal reduir els nivells d'omega 6 e incrementar els aliments que aporten omega 3 i antioxidants.
Higiene ocular
En tercer lloc, per al tractament de l'ull sec, cal establir unes pautes d'higiene ocular i de salut ambiental, com la protecció dels ulls per al sol o ambients secs i molt ventosos y casc amb visera si anem amb moto. La ventilació de la vivenda i evitar productes tòxics a casa, bàsicament fums i certs productes de neteja també és un aspecte important per a lèxit en el tractament de lull sec.
Evitar cremes i productes per maquillar-se o col·liris astringents. Si estem molta estona davant de l'ordinador, Cal situar-lo més baix de la línia de mirada i fer descansos, cada 30 minuts, com a norma bàsica.
Ulleres i lents de contacte per a ull sec
El tema de les lents de contacte també és important, veiem molts pacients portadors de lents de contacte amb problemes oculars que, en fer una exploració conscienciosa, descobrim una llàgrima escassa o de mala qualitat.
Això determina que la lents de contacte es converteix en un cos estrany que encara agreuja més el quadre d'ull sec.
No es tracta tant d'una intolerància a les lents de contacte, Sinó d'una superfície ocular que no és la idònia per al port de lents de contacte.
Els lents de contacte per al tractament de l'ull sec es fan servir únicament en casos molt especials.
Només en els casos més greus d'ull sec, quan n'hi ha una pèrdua important de cèl·lules a l'epiteli corneal, presència de queratitis, úlceres corneals, cal protegir aquesta superfície.
Per això, disposem de lents de contacte especials que actuen com un pegat, sense necessitat de tapar l'ull, millorant les fortes molèsties subjectives que pateixen aquests pacients.
Dins aquest apartat de mesures generals cal incloure les ulleres amb humidificador, que generen un ambient més humit sobre els ulls. Utilitzen un reservori líquid que humiteja els ulls des de la muntura.
No són gaire populars per la seva estètica i complexitat de port, però hi ha pacients que refereixen millora dels símptomes.
En aquesta mateixa línia, els humidificadors per incrementar la humitat a l’habitació on passem més hores, podeu ajudar a millorar els símptomes dels pacients.
Tractament de la dinàmica palpebral
El estudi del parpelleig relacionat amb l'afectació a l'ull sec és una cosa que sol passar desapercebuda i en molts casos ens podem trobar que no es realitza amb la freqüència necessària o és incomplet. En aquests casos, el parpelleig no arriba a ser plenament efectiu per produir una bona pel·lícula llagrimal en el moment de l'obertura de les parpelles.
Això ho veiem freqüentment en portadors de lents de contacte, pacients que realitzen infiltracions de botox a la zona periocular o perquè el seu parpelleig sempre va ser insuficient i, en un moment donat, s'inicien les molèsties.
Dinàmica palpebral
En aquests casos és important controlar les causes que produeixen un mal parpelleig i realitzar un entrenament dirigit per millorar el recorregut del parpelleig i incrementar-ne la freqüència.
Si hi ha una restricció manifesta, caldrà plantejar-ne una cirurgia per intentar que sigui efectiu o fins i tot pot ser necessari realitzar infiltracions amb botox en els casos de tensió muscular periocular que pogués limitar el tancament efectiu de les parpelles.
Vora lliure de les parpelles
Sabem que el factor que més sovint apareix alterat en els casos d'ull sec és la afectació de les glàndules de meibomi, generalment per obstrucció del conducte de sortida.
això és fonamental per a lèxit en el tractament de lull sec. El que el primer que hem de verificar és el seu estat mitjançant la meibografia. En segon lloc, el aspecte de la vora lliure, mitjançant biomicroscòpia i la presència de hiperqueratinització a aquest nivell. Si això passa, realitzarem l'obertura i sondatge de les glàndules de meibomio i la exfoliació de la vora lliure, per restablir la secreció lipídica que forma part de la pel·lícula llagrimal.
Tractament de les glàndules de meibomi
El sondatge de les glàndules de meibomi i l'exfoliació de la vora lliure són dos dels tractaments més nous per a l'ull sec i que ofereixen millors resultats per controlar la sequedat ocular. Malauradament, encara no són gaire populars i no tots els oftalmòlegs els fan, però estem segurs que a poc a poc s'incorporessin a l'arsenal terapèutic de l'ull sec.
Glàndules de Meibomio
El tractament de les glàndules de Meibomio es realitza mitjançant un sondatge i pot anar acompanyat d'una exfoliació de la vora lliure palpebral. Aquests són dos dels tractaments més nous per a l'ull sec i que ofereixen millors resultats per controlar la sequedat ocular.
Per desgràcia, encara no són molt populars i no tots els oftalmòlegs els realitzen, però estem segurs que a poc a poc s'incorporessin a l'arsenal terapèutic de l'ull sec.
Calor i massatge a les parpelles
considerem que l'aplicació de calor i el massatge de les parpelles, no seran beneficiosos si les glàndules de meibomio estan obstruïdes, al contrari, la calor i el massatge, el trauma mecànic que induïm, encara genera més inflamació.
En la majoria de casos que se n'evidencia una alteració de les glàndules de Meibomio, que és quan està obstruït el conducte de sortida de les mateixes, es perfora una membrana fina que entapissa l'opercle de sortida d'aquestes glàndules. Després de la seva obertura s'observa com en sondar el ductus central es produeix la sortida del contingut lipídic.
A Sondatge de les glàndules de meibomio.
B Sondatge vist amb transil·luminació, apreciant-se la sonda dins del ductus glandular.
C Meibografia duna pacient abans de realitzar el sondatge.
D Meibografia després del tractament dobertura i sondatge de les glàndules de meibomio. S'aprecia la millora amb glàndules menys sinuses i de més recorregut.
Després de realitzar la obertura i sondatge de les glàndules de meibomio i l'exfoliació de l'epiteli hiperqueratinitzat de la vora lliure, podrem recomanar als pacients que facin la neteja d'aquesta zona, amb sabons neutres o les tovalloletes que es comercialitzen per a aquest fi, sense necessitat de pressionar o fer massatges intensament les parpelles.
Fàrmacs i hormones
Un altre aspecte del tractament de l'ull sec relacionat amb les glàndules de meibomi és la administració de fàrmacs i hormones destinats a la millora del seu funcionalisme.
Ja hem dit que en la menopausa, el descens d'hormones sexuals, produeix canvis en els teixits i les glàndules de Meibomio són molt sensibles a aquests canvis, se n'indueix la seva atròfia, fet que es veu agreujat per l'obstrucció del conducte de sortida.
Durant un temps es va proposar la administració d'hormones, especialment estrògens, per pal·liar aquesta situació. L'experiència ha demostrat escassa eficàcia, A més del Risc d'incrementar laparició de càncers d'úter i de mama, Per això no ho recomanem.
Nutrició
Lull sec està molt relacionat amb la nutrició. Actualment sabem que se n'obté una millora important de les glàndules de Meibomio amb les dietes baixes en omega 6 i riques en omega 3. Els greixos insaturats tenen un paper fonamental per millorar el metabolisme dels lípids a l'interior d'aquestes glàndules així com un paper protector davant de la involució i l'atròfia que apareix amb l'edat o amb els canvis hormonals.
Per millorar el metabolisme dels lípids a les glàndules de meibomi, també s'han proposat fàrmacs com la Doxiciclina i coincidim que són efectius en casos on s'associa alteracions de la pell, com el acne rosàcia o quan coexisteix blefaritis.
Tractament de la pel·lícula llagrimal
La estabilitat de la pel·lícula llagrimal és un aspecte clau per al tractament de l'ull sec.
L'estabilitat de la pel·lícula llagrimal depèn de la seva formació, que el parpelleig sigui efectiu i que la seva estructura trilaminar sigui correcta. La dinàmica palpebral ja l'hem comentada més amunt però, com tractar el parpelleig en cas que no sigui correcte.
Estructura de la pel·lícula llagrimal
L'estructura de la pel·lícula llagrimal és triple, una primera capa interna, de mucina, que fixa la pel·lícula llagrimal a la superfície ocular, una segona capa intermèdia, aquosa, amb aigua i nutrients, que humidifica la superfície ocular i una tercera capa externa, de lípids, que protegeix les altres dues capes i evita la seva ràpida evaporació i el trencament precoç de la pel·lícula llagrimal.
Capa de Mucina
Un dèficit de mucina ho veiem a ulls secs severs, especialment en els casos associats a malalties reumàtiques, Sjögren, etc, per destrucció de les glàndules caliciformes de la conjuntiva, que són les encarregades de sintetitzar la mucina.
El factor principal que desencadena l'afectació de les glàndules caliciformes és la hiperosmolaritat de la llàgrima, que ja hem dit que és comú a la majoria de casos amb ull sec. En alguns casos podem veure el fenomen contrari, un excés de mucina, Especialment en els estadis inicials d'ull sec. El excés de mucina també desestabilitza la pel·lícula llagrimal.
Tractament capa mucina
El dèficit de mucina es tracta amb col·liris que aporten molècules similars i intenten emular la seva funció així com col·liris hipoosmolars, que intenten evitar l'efecte tòxic de la hiperosmolaritat.
En els casos de excés de mucina s'administren fàrmacs per via sistèmica o en gotes que tenen un efecte mucolític, encara que la seva eficàcia no és gaire elevada.
Capa aquosa de la llàgrima
El dèficit a la capa aquosa relacionada amb l'ull sec es deu a alteracions a les glàndules llagrimals, generalment per acció fisiològica de l'edat, canvis hormonals després de la menopausa o per agressió directa en pacients que pateixen altres malalties, com artrosi, Sjogren o altres de caràcter autoimmunològic.
Tractament de la capa aquosa a ull sec
En aquests casos el denominador comú és la agressió de tipus inflamatria, per això cal administrar fàrmacs antiinflamatoris o la ciclosporina A, que es mostra especialment efectiva en millorar el funcionalisme daquestes glàndules.
Un altre fàrmac que ha mostrat bons resultats és la doxiciclina, encara que es tracti d'un antibiòtic, la seva administració evidencia una millora en el funcionament de la glàndula llagrimal.
Per complementar el tractament, disposem de col·liris i llàgrimes artificials, que aporten contingut aquós amb ions que intenten assemblar-se als components de la porció aquosa de la llàgrima.
Tap llagrimal
En els casos on predomina el dèficit de la capa aquosa, sol donar-se una reducció en el volum de llàgrima. Hi ha un dèficit en la quantitat de llàgrima, per això en aquests pacients recomanem “retenir” la seva llàgrima mitjançant la col·locació del que anomenem, implants o taps llagrimals. Es col·loca un dispositiu al canalicle llagrimal que obstrueix, parcialment, l'evacuació de la llàgrima, romanent més temps en contacte amb la superfície ocular.
hi ha diversos tipus de taps llagrimals i la seva elecció depenia del valor que ens donava el test de Schirmmer però, com ja hem comentat, oferia valors poc fiables i actualment preferim valorar el que coneixem com a ”riu llagrimal"I"menisc llagrimal” així com la dinàmica de secreció-evacuació de la llàgrima, mitjançant els nous sistemes de videografia.
Capa lipídica
La capa lipídica és la que ha mostrat més rellevància a l'ull sec. Sabem que en la majoria de casos els lípids són de mala qualitat i deficitaris, per la qual cosa no poden fer la seva funció d'endarrerir l'evaporació de la pel·lícula llagrimal. Les glàndules de Meibomio s'obstrueixen y s'atrofien, reduint la secreció de lípids així com alterant-ne la qualitat, són lípids “rancis”, que no es distribueixen uniformement en generar la capa externa de la pel·lícula llagrimal ia més tenen un pH baix, acido, que encara irrita més la superfície ocular.
Tractament capa greixosa
Per millorar la capa lipídica hem de actuar sobre les glàndules de Meibomio i la vora lliure de les parpelles, tal com hem assenyalat a l'apartat anterior i si volem complementar el tractament, podem afegir algun col·liri de nova generació que intenta emular la capa lipídica.
Exfoliació de la vora lliure de les parpelles
A Preparació amb aplicació de calor premuda i massatge per millorar el drenatge limfàtic de les parpelles.
B Exfoliació de la vora lliure palpebral.
C Aspecte de la vora lliure d'un pacient abans de fer l'exfoliació de la capa d'hiperqueratosi.
D Després del tractament, amb una millora evident de la mucosa i la inflamació.
Llàgrimes artificials per a ull sec
Com veiem, la estabilitat de la pel·lícula llagrimal és un punt clau per al tractament de l'ull sec i alhora una mica confús a l'hora de plantejar el tractament de l'ull sec.
Davant la simple administració de gotes de llàgrimes artificials, que intenten emular i suplir els dèficits de llàgrima i restablir l'estabilitat de la pel·lícula llagrimal, nosaltres proposem tractar les causes que provoquen la seva inestabilitat, especialment pel que fa a la capa lipídica, a les glàndules de Meibomio, mitjançant l'obertura i el sondatge, restablint la secreció de lípids i deixant les llàgrimes artificials només com una ajuda al tractament de base.
A més sabem que les llàgrimes artificials tenen efectes secundaris, fins i tot ara que la majoria es comercialitzen sense conservants. El excés en la utilització de llàgrimes artificials pot tenir un cert efecte tòxic sobre la superfície ocular.
La millora de la capa lipídica per al tractament de lull sec també depèn del nivell i qualitat dels lípids, del seu metabolisme a les glàndules de Meibomio, una cosa molt relacionada amb la dieta, amb el balanç de greixos saturats i insaturats, tal com hem exposat a l'apartat anterior sobre les mesures terapèutiques per millorar les glàndules de meibomio i la vora lliure palpebral
Osmolaritat i inflamació
L'acció directa del aire sobre la superfície ocular produeix l'alteració de les cèl·lules de la còrnia i la conjuntiva. Aquest fenomen es veurà agreujat per la hiperosmolaritat de la llàgrima i la resposta inflamatòria a aquesta agressió.
Fins ara no es donava gaire importància a aquest fet, en els casos que s'evidenciava el dany tissular amb els colorants vitals, bàsicament queratitis, es prescrivien més gotes, llàgrimes artificials més viscoses o es protegia la còrnia amb una lents de contacte o, en els casos més extrems, si tancaven les parpelles amb una sutura (tarsorràfia). Actualment la situació ha canviat totalment, tant a l'enfocament com al tractament.
com el dany tissular és el conseqüència final de la inestabilitat de la pel·lícula llagrimal i és el responsable de les molèsties que sent el pacient, és fonamental enfocar el tractament correctament. Per això, hem de valorar l'estat de dany cel·lular, Especialment en el epiteli corneal, osmolaritat de la llàgrima i la presència de mediadors de la inflamació a la llàgrima, com a responsables de l'agressió cel·lular.
Tractament de l'osmolaritat i la inflamació de l'ull sec
Ja hem dit anteriorment la importància creixent que donem a la hiperosmolaritat i molt especialment a la inflamació, per això el tractament ha d'anar enfocat a l'administració de gotes que redueixin l'osmolaritat, llàgrimes hipoosmolars i fàrmacs antiinflamatoris.
Som conscients que aquest és un tema controvertit al voltant del tractament de lull sec. Encara hi ha molts oftalmòlegs que són reticents a l'administració d'antiinflamatoris però, sabem que a la fase activa de l'ull sec, i especialment quan són processos associat a altres malalties amb una clariana component inflamatori, hem administrar aquests fàrmacs. La bona notícia és que disposem d'un test que mesura la inflamació així que podem ajustar el tipus, intensitat dels antiinflamatoris i el temps d'administració, en poder monitoritzar els canvis en la concentració dels mediadors de la inflamació, les metal·loproteïnases 9 (RPS InflammaDry ®).
Per a un correcte tractament de l'ull sec no és convenient administrar antiinflamatoris de forma indiscriminada, especialment els derivats esteroides però, sabem que a les fases d'activitat inflamatòria és quan major agressió es produeix sobre les cèl·lules de la superfície ocular i com a conseqüència d'això, més ràpidament avança la malaltia i més molèsties subjectives pateix el pacient. És necessari l'administració d'antiinflamatoris, D'una forma controlada i sabent triar el més indicat en cada cas, ajustant-ne la dosi i el temps d'administració.
Gotes de plasma de la sang per a ull sec
Els gotes de plasma de la pròpia sang del pacient (ENDOREU) ens ha donat boníssims resultats en el tractament de lull sec. Aquestes gotes ajuden a millorar les cèl·lules danyades de la superfície ocular, administrem substàncies que tenen un alt poder regenerador, com els derivats del sèrum i el plasma sanguini.
Això no és nou a la medicina, en altres especialitats també s'utilitzen aquestes substància que aporten mediadors del creixement cel·lular i antiinflamatoris naturals que, en el nostre cas, ajuden a recuperar l'epiteli corneoconjuntival.
Als quadres més avançats, quan ja n'hi ha úlceres corneals rebels als tractaments convencionals, poden millorar amb nous fàrmacs com el Cacicol ® que redueix la reacció inflamatòria de la zona ulcerada i contribueix a regenerar la matriu corneal (heparan sulfat).
Medicaments per tractar l'ull sec
Al costat d'aquestes mesures per al tractament de l'ull sec, podríem incloure altres fàrmacs com els derivats de la vitamina A, que intenten ajudar a la regeneració tissular encara que els seus beneficis no estan provats del tot.
Recentment han aparegut fàrmacs amb molècules que també busquen aquest efecte regeneratiu i encara que falta temps per verificar-ne l'eficàcia sí que apareixen com un complement positiu al sèrum autòleg i derivats plasmàtics, més difícils d'obtenir i de manejar.
