Glaucoma de ángulo cerrado
El glaucoma es un trastorno ocular grave que puede llegar a provocar ceguera y no suele presentar síntomas. El glaucoma de ángulo cerrado o estrecho es un tipo de glaucoma que consiste en un aumento brusco de la presión intraocular que en cuestión de unas horas puede pasar de una presión ocular normal (hasta 21 mm Hg) a una presión de hasta 80 mm Hg.
Una de las urgencias más graves en oftalmología es el glaucoma de ángulo cerrado, un proceso que se presenta de forma repentina, con una elevación de la presión ocular tan fuerte que puede provocar pérdida de visión irreversible.
Glaucoma de ángulo cerrado
El glaucoma es un trastorno ocular grave que puede llegar a provocar ceguera y no suele presentar síntomas. El glaucoma de ángulo cerrado o estrecho es un tipo de glaucoma que consiste en un aumento brusco de la presión intraocular que en cuestión de unas horas puede pasar de una presión ocular normal (hasta 21 mm Hg) a una presión de hasta 80 mm Hg.
Una de las urgencias más graves en oftalmología es el glaucoma de ángulo cerrado, un proceso que se presenta de forma repentina, con una elevación de la presión ocular tan fuerte que puede provocar pérdida de visión irreversible.
¿Qué es el glaucoma de ángulo cerrado?
Sabemos que el Glaucoma es la segunda causa de ceguera en el mundo occidental y que el Glaucoma de ángulo cerrado (GAC) representa casi el 30% de los glaucomas aunque si miramos la incidencia de crisis agudas, el glaucoma de ángulo estrecho representa casi el 90% de los casos. El glaucoma de ángulo cerrado es más frecuente en mujeres y en edades superiores a los 60 años. No hay una relación clara con factores genéticos pero se asocia con frecuencia a ojos pequeños, como ocurre en muchas personas con hipermetropía, una situación que sí tiene un componente genético, por ello en estos casos es necesario tenerlo en cuenta.
El glaucoma de ángulo cerrado cursa con fuerte dolor ocular, ojo rojo, percepción de halos alrededor de las luces, dilatación pupilar, náuseas y vómitos. Se debe a un fuerte incremento de la presión intraocular (PIO).
Esquema donde se muestra de forma simultánea la posición del iris respecto a la córnea, formando ángulos de 45º y ángulo cerrado de 20º.
Cuando hablamos de ángulo en el contexto de glaucoma, estamos haciendo referencia al grado de separación que existe entre la raíz del iris y la córnea (la malla trabecular), que si representáramos de manera idealizada por dos líneas, las podríamos describir como si de un ángulo se tratara.
Cómo identificar un glaucoma de ángulo cerrado
En condiciones normales consideramos el ángulo con valor de 20º como límite de normalidad. Valores superiores a 20º se consideran normales y por debajo de 20º son patológicos, es lo que conocemos como glaucoma de ángulo cerrado.
Un ángulo estrecho, por sí solo, supone una situación de riesgo para que se produzca un incremento de la PIO, el verdadero problema lo tenemos cuando el ángulo es tan cerrado que puede dificultar la evacuación normal del humor acuoso (líquido que se encuentra en el interior del ojo), o cuando se cierre el ángulo por completo, bloqueándose la salida del humor acuoso y provocando su acumulación en el interior del ojo con el consiguiente incremento de la presión intraocular, como si hincháramos un balón, es lo que se conoce como “glaucoma agudo por cierre angular”.
Imagen anatómica del segmento anterior (izq.) y esquema del flujo de humor acuoso (azul) desde la cámara posterior hacia la cámara anterior, a través de la pupila, alcanzando la malla trabecular en el ángulo camerular (der.).
Causas del glaucoma de ángulo cerrado
Suele existir una predisposición previa. Generalmente suele darse en ojos hipermétropes, que de por si son más pequeños, dónde el ángulo que forman la córnea y el iris es menor de lo normal.
En esta situación, una dilatación de la pupila (ambiente oscuro, situación de miedo o stress, determinado uso de fármacos) produce un bloqueo repentino de la salida del humor acuoso hacia la cámara anterior.
Síntomas
Los principales síntomas para identificar un glaucoma de ángulo cerrado son:
- Aparición un dolor intenso de forma aguda, que se puede irradiar hacia la nuca, frente y mandíbula.
- Se suelen padecer frecuentemente vómitos y náuseas.
- Las personas con glaucoma agudo notan halos de colores alrededor de las luces en el ojo afectado y visión borrosa.
- Puede aparecer ojo rojo y pupila dilatada.
Diagnóstico
Los síntomas que presenta el paciente es lo primero que hace sospechar el diagnóstico.
- En la exploración encontraremos presión intraocular muy elevada.
- Córnea turbia, edematosa y cámara anterior estrecha o colapsada.
La pupila
El factor desencadenante clásico es la midriasis media, tanto la fisiológica, provocada por los ambientes escasamente iluminados, como cines, etc., como la farmacológica, las más habitual es la producida por la instilación de colirios de acción midriática, como los parasimpaticolíticos o los simpaticomiméticos alfa, utilizados habitualmente en las exploraciones del fondo de ojo, para dilatar la pupila y ver el interior del ojo.
Así mismo, la administración de cualquier medicación sistémica de efecto parasimpaticolítico, como la atropina, los fármacos antidepresivos, contra el mareo, etc., pueden tener el mismo efecto, dilatar la pupila haciendo que se repliegue el iris en la periferia cerrando el ángulo camerular.
Debido a este efecto, las personas que deben tomar fármacos del tipo: relajantes musculares, antidepresivos, tranquilizantes, etc., deberían previamente realizar una revisión oftalmológica para valorar la amplitud de su ángulo camerular y prevenir el posible glaucoma de ángulo cerrado.
Medir el ángulo
Hasta ahora, la valoración del ángulo camerular era muy subjetiva, dependía del oftalmólogo, de cómo visualizaba esta estructura anatómica con una lente especial (gonioscopia), con las variaciones intersubjetivas que esto supone. En la actualidad disponemos de nuevos sistemas de análisis de imágenes que permiten objetivar de forma muy precisa las estructuras anatómicas, donde se identifican la raíz del iris y la malla trabecular, incorporando unos marcadores que calculan el ángulo que delimitan.
Con el OCT podemos analizar la situación de cada paciente y hacer un seguimiento de cómo varia el ángulo con la edad (con los años tiende a reducirse) o, con la prescripción de fármacos que pueden alterarlo, tal como hemos señalado anteriormente, también podemos ver el efecto del tratamiento aplicado para abrir el ángulo camerular, como la iridotomía con láser YAG, para prevenir los incrementos de presión o la crisis aguda.
Imagen del ángulo camerular tomada con OCT donde se pueden identificar las estructuras anatómicas y medir el ángulo, como en este caso, 19º en la imagen superior y 43º tras realizar la apertura del iris con láser YAG (asterisco).
Glaucoma de ángulo cerrado: fisiopatología
Los mecanismos patogénicos del glaucoma por cierre angular primario son múltiples pero, en la mayoría de casos se inicia con un bloqueo pupilar, especialmente en la población de raza blanca. Ocurre que el humor acuoso que se produce en la cámara posterior ha de pasar a la cámara anterior para poder abandonar el ojo. En este camino debe atravesar la pupila, para lo cual debe “levantar” discretamente el iris sobre la cara anterior del cristalino, sobre la cual se apoya en mayor o menor grado. Esto hace que el iris, sometido a esta diferencia de presiones entre su cara posterior y su cara anterior, presente un aspecto abombado hacia adelante, lo que aproxima su parte más periférica a la malla trabecular, reduciendo el ángulo camerular.
Si la pupila se encuentra semidilatada, el iris periférico está relajado y flácido, por lo que apenas opone resistencia a ser empujado hacia adelante por la presión que ejerce el humor acuoso desde la cámara posterior, abombándose hacia adelante y aproximándose cada vez más a la malla trabecular, hasta que en algún momento contactar y cerrar completamente el ángulo camerular, tal como vemos en la figura 3.
Sabemos que hay una serie de factores desencadenantes que, junto a la predisposición anatómica de la cámara anterior pequeña o un iris flácido, serán responsables de que se cierre el ángulo camerular y se inicie el glaucoma agudo por cierre angular.
Mecanismo patogenético del cierre angular por presión del humor acuoso desde la cámara posterior levantando el iris y aproximándolo a la córnea.
Tratamiento del glaucoma de ángulo cerrado
Un ataque de glaucoma de ángulo cerrado es una urgencia oftalmológica muy grave y requiere atención inmediata. El objetivo del tratamiento es disminuir la presión intraocular, permitiendo que la córnea recupere su transparencia y aliviar el dolor. La presión intraocular la reduciremos mediante diuréticos osmóticos, como el manitol y los inhibidores de la anhidrasa carbónica, para reducir la producción de humor acuoso.
Posteriormente se administran corticoides tópicos para reducir la inflamación y mióticos como la pilocarpina para romper el bloqueo pupilar. También se pueden utilizar hipotensores tópicos como los betabloqueantes.
Una vez resuelto el cuadro hipertensivo, como los factores de riesgo persiste, se debe realizar una comunicación entre la cámara anterior y posterior de ojo para que no vuelva a reproducirse el cuadro. Esta comunicación normalmente se realiza mediante laser YAG, se conoce como iridotomía, que también se realizará en el otro ojo de forma profiláctica.
Prevención
Dado que este cuadro es muy severo es importante realizar la prevención mediante revisiones oftalmológicas.
El ángulo estrecho o la predisposición a sufrir un glaucoma agudo se pude detectar mediante una revisión oftalmológica rutinaria. Además, hoy en día disponemos del OCT que puede realizar mediciones y visualización del ángulo para tener diagnósticos más certeros.
Si en una revisión se detecta un ángulo de riesgo se aconseja realizar una iridotomía profiláctica en ambos ojos.
Cuando hay antecedentes de glaucoma de ángulo cerrado o hipermétropes en la familia, es necesario realizar un estudio pormenorizado de la estructura anatómica del ojo, de su cámara anterior y la disposición del iris, así como visitas de control para tomar la presión intraocular y monitorizar que no se reduzca el ángulo camerular con el paso del tiempo o por otras circunstancias, en estos casos la indicación de una iridotomía YAG nos puede salvar de la crisis aguda y una posible pérdida de visión.
