ال التعريف، متقطع
بعد الاستئصال الجراحي لل pterigion تكرار متكرر, تصل إلى 64 ٪ بالنسبة لبعض المؤلفين مما يدل على صعوبة معالجته وأهمية انتكاس أو انتكاس الظفرة.
في هذه المقالة نستعرض الأكثر صلة لتحديد وكذلك المبادئ التوجيهية العلاجية لتحقيق القرار.
ال التعريف، متقطع
بعد الاستئصال الجراحي لل pterigion تكرار متكرر, تصل إلى 64 ٪ بالنسبة لبعض المؤلفين مما يدل على صعوبة معالجته وأهمية انتكاس أو انتكاس الظفرة.
في هذه المقالة نستعرض الأكثر صلة لتحديد وكذلك المبادئ التوجيهية العلاجية لتحقيق القرار.
ما هو الظفرة المتكررة أو الانتكاسة؟
El الظفرة المتكررة أو الانتكاسية هي إعادة تنشيط العملية الالتهابية في المنطقة التي سبق علاجها من قبل الظفرة الأولية إما عن طريق المخدرات أو عن طريق الجراحة.
هذا التعريف مهم لأنه ليس من الضروري انتظار غزارة الظفرة المتكررة لغزو القرنيةحقيقة بسيطة عرض التغييرات في الملتحمة ، احتقان الأوعية الدموية وسمكها ، ستكون كافية لتوجيه انتباهنا إلى بداية تكرار جديد. مسألة أخرى هي الفاصل الزمني من الجراحة الأولى وتكرارها. في معظم المنشورات (1-4) يشير إلى 90 ٪ من تكرار تحدث بين الشهر الأول والثالث على الرغم من أن الحالات مع أكثر من 1 سنة منذ العلاج الأولي قد وصفت (4).
المشكلة لدينا عندما رفع نظام علاجي، لا يوجد إجماع واضح على ما يتعين علينا القيام به والتي من شأنها أن تفسر التباين في تكرار البيانات الموجودة في الأدب، من 3٪ في سلسلة من سالومون (شنومكس) تصل إلى شنومك٪ في سلسلة إسكس (شنومكس).
أسباب انتكاس الظفرة
بشكل عام هم مجموعتين من العوامل تلك التي تتعلق بتكرار بعض بسبب الجراحة وغيرها بسبب للمريض نفسه وللظروف البيئية.
في الحالة الأولى ، عادة ما يكون لدينا الجراحة الأولية غير المكتملة بسبب:
- لم تتم إزالته لسان كامل يؤثر.
- لا يزال اليسار من الأنسجة الليفية في القرنية والحوف.
- منطقة القرنية الصلبة غير منتظم.
- درز من الحواف الملتحمة المقدمة تحت التوتر.
- لقد ترك مكشوفة القرنية ليمبوس، مكتشفة مع الملتحمة أو غشاء الغشاء الأنثوي (IMA) أو الملتحمة التي كنا نستخدمها.
- تفكيك من الحواف الملتحمة.
- عدم وجود سيطرة كافية على رد فعل الندبات الالتهابية.
فيما يتعلق العوامل الشخصية والبيئية لدينا:
- المرضى ذكور و سن أقل من 40.
- أصل المرضى آسيا, الامريكيين من اصل افريقى e اللاتينيين.
- وجود الجين VEGF-460، المتعلقة بانتشار الأوعية الدموية وظهور الظفرة
- التعرض ل بيئة جافة ومغبرة.
- وجود المتلازمة جفاف العين.
كيف يتم توليد التكرار؟
El الآلية التي تفسر التكرار هي إعادة تنشيط العملية الالتهابية الموجودة في الشكل الأساسي. و صدمة جراحية بمثابة محسن الاستجابة الالتهابية.
Si تستمر الخلايا الجذعية الطرفية بعد الجراحة تنشيط و الأنسجة الليفية نشط ، يحدث un زيادة السيتوكينات التكاثرية وعوامل نمو الأوعية الدموية (VEGF) ذلك تحث على انتشار الأوعية الليفيةبينما يزيد تركيب البروتينات المعدنية التي تدمر غشاء بومان والكولاجين اللحمي, تسهيل تقدم الظفرة (7,8).
الظفرة المتكررة تظهر تقدم الأوعية الدموية فوق ندبة القرنية في الجراحة الأولى (النجمة).
خصائص الظفرة المتكررة
في معظم الحالات يقدم زيادة العدوانية، واحد رد فعل التهابي عنيف، مع الانتشار الليفي, سماكة e عدم انتظام الأنسجة المصابة. في بعض الأحيان يمكن أن تصل عملية الندوب تنتج simblephalon والقيود في حركة العين. لذلك أجرى DT تصنيفًا مورفولوجيًا في 1997 والذي لا يزال يستخدم حتى اليوم ويساعدنا في تحديد نوع التكرار (9).
في الحالات التي تم فيها تطعيم الملتحمة أو إما، وعادة ما يلاحظ تراجع النسيج المزروع.
إحدى الطرق التي يتعين علينا القيام بها تحديد نشاط الظفرة المتكررة هو التصوير بالأشعة فوق البنفسجيةوالذي يوضح نقاط أقصى نشاط وتطورها نحو القرنية (10).
علاج الظفرة المتكررة
لا يوجد إجماع كامل حول كيفية التعامل مع علاج الظفرة المتكررةلذلك ، نريد إعطاء إرشادات شخصية للغاية ، نتيجة لما وجدناه منشوراً في الأدبيات المتخصصة وأيضاً نتيجة خبرة طويلة في معالجة هذه الحالات.
بمجرد أن نكون أمام تكرار ، حتى بعد الجراحة الصحيحة والعلاج المناسب بعد الجراحة ، مع مضادات الالتهابات ومواد التشحيم على سطح العين ، الخطوة الأولى هي تحضير هؤلاء المرضى لإجراء جراحة جديدة.
حتى ذلك الحين أو إذا قرر المريض عدم الخضوع تدخل الظفرة الجديد سنقترح الإرشادات العلاجية التالية بناءً على حالة الظفرة.
الظفرة المتكررة (A) مع تليف الملتحمة الذي يظهر بمزيد من التفصيل (B) والمظهر بعد الجراحة باستخدام الملتحمة الذاتية الملتحمة (C).
مضادات الالتهاب
في معظم الحالات حيث يتم تقديرهم علامات التنشيط الالتهابي في الأشهر الأولى بعد الجراحة ، بدأنا في العلاج الموضعي المكثف أكثر للالتهابات بالكورتيكوستيرويدات وإذا لزم الأمر نضيف وحدات المناعة مثل السيكلوسبورين A.
La ميتوميسين ج في قطرات لم يظهر تحسنا كبيرا ويرافقه آثار جانبية متعددة ، وخاصة تهيج العين والتهاب القرنية السامة (11) ، بنفس الطريقة ، 5-فلورويسيل لم تظهر نتائج مرضية تماما (12) ، لذلك نحن لا ننصح استخدامه.
المخدرات
ويجري حاليا اختبار مع العلاج المخدرات الموضعية المضادة للخضوع، مثل Bevacizumab ، حيث تشير الدراسات حول الفيزيولوجيا المرضية للتكرار إلى زيادة في VEGF (13,14،XNUMX). النتائج التي تم الحصول عليها مشجعة للغاية ، وخلص إلى أنه في معظم الحالات أ انخفاض كبير في تكرارحتى في بعض الحالات ، لم يكن من الضروري إجراء جراحة الظفرة مرة أخرى و الحالات التي نعم كانت الجراحة ضرورية للشفاء التام كان الصدمة الجراحية دائما أدنى و تم تقليل خطر تكرار لاحقة أيضا (15,16،XNUMX). ليس لدينا تجربة شخصية مع استخدام Bevacizumab الموضعية وبالتالي لا يمكننا حتى الآن نطق فعاليتها.
ميتوميسين ج
ربما واحدة من المبادئ التوجيهية التي تعطينا نتائج إيجابية للغاية هو تسلل تحت الظهاري من الظفرة مع Mitomycin C. يسمح حقن ميتوميسين C بنسبة 0.015٪ ، أي قبل شهر واحد من الجراحة تقليل وقت الشفاء المريض ، والاستجابة للالتهابات بعد العملية الجراحية ومعدل تكرار، حسب اقتراح مندور (17) والآثار الجانبية ليست موضع تقدير التي لم تظهر عندما تدار موضعيا.
في هذا الوقت بدأنا استخدام بيفاسيزوماف تحت الملتحمة، شنومكس أسابيع قبل الجراحة، كما اقترحها بحر (شنومكس) و رازيغينجاد (شنومكس) ولكن لا يزال هناك الوقت للتحقق من فعاليتها الممكنة.
بعد هذا التحضير المريض بالفعل نحن قادرون على رفع الجراحة، باتباع بعض التوصيات التي نعرضها في القسم التالي.
عملية الظفرة المتكررة
ال مفاتيح جراحية لتجنب تكرار جديد يمكننا تجميعها في النقاط التالية:
- انفصال ampقرأ من المنطقة المتضررة.
- استئصال منطقة القرنية (رأس الظفرة) ، من الحافلة إلى مركز القرنية.
- تنظيف دقيق من النسيان corneoescleral.
- تنظيم السطح المعالج.
- تطبيق Mitomycin C لتجنب انتشار الورم الليفي (الحقن أثناء العملية من بيفاسيزوماب لم تظهر نتائج مرضية في حدوث تكرار (19).
- الطعم الذاتي من الملتحمة أو غشاء الكسب غير المشروع تغطي كامل المنطقة الملتوية ، بدون مناطق توتر وتهتم بوضعها جيدًا على الحافلة ، على حافة القرنية.
- تثبيت الكسب غير المشروع مع bioadhesives، لتجنب رد الفعل الالتهابي الذي عادة ما تحفز الغرز.
يمر نجاح الجراحة بالعلاج الصحيح بعد العملية الجراحية ، بمضادات الالتهاب ومواد التشحيم.
فيديو عملية pterigion كاملة وجميع الخطوات التي تم تحديدها HD
الظفرة المتكررة بعد العملية الجراحية
في بعد عملية جراحية لحظة مستمرة المسيل للدموع فيلم التدمير، بسبب عدم انتظام الأنسجة ، فإنها تربى و ولكن عادة ما يكون أقل من 10 ثوان، هكذا هو أساسي لتجنب ظهور مناطق التجفيف (Dellen) ، يمكن أن تحفز المزيد من الالتهابات.
الكثير مواد التشحيم ضرورية لتجنب الاحتكاك الميكانيكي ، صدمة الجفن في المنطقة المعالجة ، خاصةً إذا صنعنا الكسب غير المشروع وثبّناه بمواد حيوية حيوية (20,21،XNUMX).
استنتاجات
La التطبيق الصحيح لهذه التوصيات يمكن أن يفسر الاختلافات الانتكاس في المنشورات في هذا الصدد ، والتي أشرنا إليها هي من 3 ٪ في حالة سالومون (5) ، إلى 64٪ في حالة إسكس (6).
ما يبدو أن لدينا المزيد من الإجماع هو في حقيقة الأمر التطعيم الذاتي الملتحمة هو الأسلوب الذي يوفر أفضل النتائج، حتى فوق الطعوم الغشائية (22,23،XNUMX) ، والمشكلة هي أن ليس لدينا دائما الملتحمة العين المقابلة ، وخاصة في الحالات المعقدة ، الظفرة المتقدمة مزدوجة, وجود syblepharon o النسيان القصور، في هذه الحالات لا يوجد خيار سوى ل يلجأ إلى الغشاء الأمنيوسي.
مراجع
- تحذير R، أرمون A، تحذير E. الابتدائية الاعداد الوقت المتكرر. إسر ميد أسوك J. شنومكس؛ شنومكس: شنومكس.
- داديا S، ميلك رب، غولان بب. جراحة الظفرة: الملتحمة بالتناوب توقيعه مقابل توقيع الملتحمة. جراحة العيون والليزر. شنومكس؛ شنومكس (شنومكس): شنومكس-شنومكس.
- Prabhasawat P، Tesavibul N، Leelapatranura K، Phonjan T. فعالية تحت الملتحمة 5-يوراسيل وحقن التريامسينولون في الظفرة المتكررة وشيكة. طب العيون 2006 113 (7): 1: 102-109.
- Hirst LW، Sebban A، Chant D. Pterygium recurrence time. طب العيون. 1994. 101: 755-758.
- سالومون A، بيريس تر، تسنغ سغ. زرع غشاء أنميوتيك بعد إزالة واسعة من بتيريجيا الأولية والمتكررة. طب العيون شنومكس. شنومكس: شنومكس-شنومكس.
- Essex RW، Snibson GR، Daniell M، Tole DM. تطعيم الغشاء اللافيزيوي في الإدارة الجراحية للظفرة الأولية. تجربة الطبيب Ophthalmol 2004. 32: 501-504.
- لي JK ، كيم JC ، الخلايا السلف في الشفاء بعد استئصال الظفرة. مجلة يونسي الطبية. 2007. 48 (1): 48-54.
- Soo SY، Hwan RY، Rac ChS، Chan KJ. إشراك الخلايا الجذعية البالغة نشأت من نخاع العظام في التسبب في الظفرة. Yonsei Medical Journal 2005؛ 45 (5): 687-692.
- تان دت، تشي سب، عزيزي كب وآخرون. تأثير مورفولوجيا الظفرة على تكرار الظفرة في محاكمة تسيطر عليها مقارنة التواقيع والكتلة الصلبة العارية. قوس أوفثالمول شنومكس؛ شنومكس: شنومكس-شنومكس.
- أوي جل، شارما نس، بابالكار D إت آل. أنماط التصوير مضان الأشعة فوق البنفسجية في الضفيرة أنشئت. آم J أوفثالمول. شنومكس: شنومكس (شنومكس): شنومكس-شنومكس.
- Raiskup F، Solomon A، Landau D، et al. Mitomycin C لالظفرة: تقييم على المدى الطويل. Br J Ophthalmol. 2004 ؛ 88: 1425-1428.
- Valezi VG، Schellini SA، Viveiros MM، et al. سلامة وفعالية تسلل 5-fluorouracil أثناء العملية في علاج الظفرة. Arq Bras Oftalmol. 2009 ؛ 72: 169-173.
- تساي ي، تشيانغ سيسي، باو دت، إت آل. يرتبط عامل نمو بطانة الأوعية الدموية الجينات شنومكس تعدد الأشكال مع مرضى الاعدام تشكيل إنفيمال. القرنية. شنومكس؛ شنومكس: شنومكس-شنومكس.
- حسيني ح، نجابات م، خليلي مر. بيفاسيزوماب (أفاستين) كما المحتمل الرواية مساعد في إدارة بتيريجيا. MedHypotheses. شنومكس؛ شنومكس: شنومكس-شنومكس.
- وو بيسي، كو هك، تاي م، إت آل. الموضعية بيفاسيزوماب قطرات فورمبال-الملتحمة الأوعية الدموية في وشيك المتكررة pterygium.Cornea. شنومكس؛ شنومكس: شنومكس-شنومكس.
- فالاه مر، خسروي K، هاشميان من، إت آل. فعالية بيفاسيزوماب موضعي لتثبيط نمو الوتيرة المتكررة وشيكة. كير العين ريس. شنومكس؛ شنومكس: شنومكس-شنومكس.
- قبل الجراحة subpterygial mitomycin حقن C مقابل زرع طعم ذاتي الملتحمة الطعم للوقاية من تكرار الظفرة. مندور SS ، فرحات HG ، محمد HM. J Ocul Pharmacol Ther. 2011 و 27 (5): 481-4855.
- باهر I، كايسرمان I، مكالوم P، إت آل. حقن بيفاسيزوماب تحت الملتحمة للالأوعية الدموية القرنية في الظفرة المتكررة. كير العين ريس. شنومكس؛ شنومكس: شنومكس-شنومكس.
- رازيغينجاد مر، حسيني H، أحمادي F، إت آل. النتائج الأولية لل بيفاسيزوماب تحت الملتحمة في استئصال الظفرة الابتدائي. البصري ريس. شنومكس؛ شنومكس: شنومكس-شنومكس.
- Sarnicola V، Vannozzi L، Motolese PA. معدل تكرار باستخدام fibrin glueassisted الملتحمة الذاتية الملتحمة في جراحة الظفرة: 2- العام المتابعة. القرنية. 2010 ؛ 29: 1211-1214.
- جاين AK، بانسال R، Sukhija J. الإنسان الذي يحيط بالجنين زرع غشاء مع الغراء الليفين في إدارة الظفرة الابتدائية: جديد تقنية الثنية في. القرنية. شنومكس؛ شنومكس: شنومكس-شنومكس.
- هيرست إل دبليو. جراحة الظفرة المتكررة باستخدام إزالة الظفرة الممتدة تليها عملية زرع الملتحمة الممتدة ؛ معدل تكرار و cosmesis. طب العيون 2009: 116: 1278-1286.
- ميري G، معلوف T، جورج جل، وآخرون. الطعم الذاتي الملتحمة في الملتحمة في جراحة الظفرة. J فر أوفتالمول. شنومكس؛ شنومكس: شنومكس-شنومكس.
